Adevarul despre medicina alternativa de Simon Singh
1
CUM STABILIM ADEVĂRUL?
Adevărul există – numai minciunile sunt inventate.
Georges Braque
Această carte se ocupă de stabilirea adevărului în privinţa medicinei alternative. Care terapii sunt eficiente şi care sunt nefolositoare? Care terapii sunt neprimejdioase şi care sunt vătămătoare?
Iată întrebările pe care şi le-au tot pus medicii de mii de ani încoace în privinţa tuturor formelor de medicină, însă doar de puţină veme au stabilit un mod de abordare care le permite să le deosebească pe cele eficiente de cele nefolositoare şi pe cele neprimejdioase de cele vătămătoare. Acesta, numit medicina bazată pe dovezi, a revoluţionat practica medicală, transformând-o dintr-o zonă de activitate a şarlatanilor şi incompetenţilor într-un sistem de servicii medicale care poate să ofere miracole cum sunt transplantul de rinichi, eliminarea cataractei, combaterea maladiilor infantile, eradicarea variolei şi salvarea reală a milioane de vieţi în fiecare an.
Dat fiind că vom utiliza principiile medicinei bazate pe dovezi pentru a testa terapiile alternative, este esenţial să explicăm cum se cuvine ce anume este ea şi cum funcţionează. Nu o prezentăm într-un context modem, ci ne întoarcem în vreme, ca să vedem cum a apămt şi cum s-a dezvoltat, ceea ce îngăduie o înţelegere mai profundă a calităţilor sale inerente. Vom examina mai ales felul în care acest mod de abordare a permis testarea flebotomiei (a luării de sânge), un tratament ciudat şi foarte obişnuit odinioară, care implica tăierea pielii şi incizarea în lung a vasului de sânge ca remediu pentru orice afecţiune.
Avântul flebotomiei a început în Grecia antică, unde se potrivea perfect cu ideea larg răspândită că bolile sunt provocate de dezechilibrul celor patru fluide din corp, numite umori: sângele, bila galbenă, bila neagră şi flegma. Dezechilibrele acestor umori, pe lângă afectarea sănătăţii, aveau ca rezultat anumite temperamente. Sângele era asociat cu optimismul, bila galbenă cu irascibilitatea, bila neagră cu deprimarea, iar flegma cu lipsa emoţiilor. Încă mai desluşim ecouri ale teoriei umorilor în cuvinte ca „sanguin”, „coleric”, „melancolic” şi „flegmatic”.
Medicii greci, care nu cunoşteau felul în care circulă sângele prin corp, credeau că el poate să stagneze şi, prin aceasta, să provoace boală. Prin urmare, recomandau înlăturarea acestui sânge stagnant, prescriind anumite proceduri pentru fiecare boală. De exemplu, afecţiunile hepatice erau tratate prin practicarea unei incizii la o venă a mâinii drepte, iar în cazul afecţiunilor legate de splină trebuia incizată o venă a mâinii stângi.
Tradiţia medicală grecească se bucura de un prestigiu atât de mare, încât, în veacurile următoare, lăsarea de sânge a devenit o metodă foarte populară de tratare a pacienţilor din întreaga Europă. La începutul Evului Mediu, cei avuţi apelau adesea, pentru lăsarea de sânge, la călugări, cărora însă, în 1163, papa Alexandru III le-a interzis să aplice această practică medicală crudă. După aceea, bărbierii au ajuns să preia răspunderea specialistului local în lăsarea de sânge. Ei şi-au luat sarcina în serios, rafinându-şi tehnicile şi adoptând noi tehnologii. Alături de lama simplă, a apărut lanţeta, o lamă acţionată de un resort, care pătrundea până la o anumită adâncime. I-a urmat scarificatorul, alcătuit dintr-o duzină, sau mai mult, de lame cu resort care despicau pielea simultan.
Bărbierii care preferau o metodă mai puţin tehnică şi mai naturală optau pentru varianta lipitorilor. Ventuzele acestor viermi paraziţi care se hrănesc cu sânge au câte trei maxile separate, fiecare prevăzută cu circa 100 de dinţi minusculi. Ele oferă o metodă ideală pentru lăsarea de sânge din gingiile, buzele sau nasul pacientului. În plus, lipitorile secretă un agent anestezic care atenuează durerea, un anticoagulant care împiedică închegarea sângelui şi un vasodilatator care lărgeşte vasele de sânge ale victimei, mărind debitul. Pentru ca şedinţele de lăsare de sânge să fie mai îndelungate, medicii efectuau bdelatomia, adică despicau corpul lipitorii, astfel încât sângele pătrundea pe la capul ei şi apoi se scurgea afară prin tăietură. Aceasta împiedica lipitoarea să se umfle cu sânge şi o făcea să nu se oprească din supt.
Se spune adesea că stâlpul roşu cu alb din faţa frizeriilor din zilele noastre este emblema rolului de chirurg pe care l-au avut cândva bărbierii, însă în realitate el este asociat cu rolul lor de specialişti în lăsarea de sânge. Roşul simbolizează sângele, albul este garoul, bila din vârf simbolizează vasul de alamă cu lipitori, iar stâlpul însuşi reprezintă băţul pe care îl strângea în mână pacientul ca să sporească debitul sângelui.
În acelaşi timp, cei mai mulţi dintre medicii de frunte ai Europei practicau şi studiau şi ei lăsarea de sânge – de exemplu, Ambroise Pare, care a fost medicul oficial al regilor Franţei în secolul al XVI-lea. El a scris mult despre acest subiect, oferind numeroase recomandări şi sugestii valoroase:
Când sunt prinse cu mâna goală, lipitorile se stârnesc, iar asta le face atât de îndărătnice, încât nu mai muşcă; prin urmare, trebuie să le ţii într-o pânză de în albă şi curată şi să le pui pe pielea deja zgâriată oleacă, ori mânjită cu sângele altei vietăţi, căci atunci ele se înfig deplin în piele şi came, cu mai mare lăcomie. Ca să le faci să se desprindă, să le pui la capete niţel praf de aloe, sare ori cenuşă. Dacă voieşti să ştii cât sânge au tras, se cere să presari pe ele, de cum s-au desprins, sare făcută pulbere, căci atuncea varsă tot sângele pe care l-au supt.
Când europenii au colonizat Lumea Nouă, au dus cu ei practica lăsării de sânge. Medicii americani nu au găsit de cuviinţă să pună sub semnul întrebării tehnicile care se învăţau în marile spitale şi universităţi europene, aşa încât şi ei au considerat lăsarea de sânge o procedură medicală convenţională, care poate fi folosită în numeroase împrejurări. Şi totuşi, când a fost utilizată la tratarea celui mai important pacient al naţiunii, în 1799, a iscat dintr-odată gâlceavă. Era oare cu adevărat lăsarea de sânge o intervenţie medicală salvatoare a vieţii, ori făcea să se scurgă viaţa din pacienţi?
Controversa a început în dimineaţa zilei de 13 decembrie 1799, când George Washington s-a trezit cu simptome de răceală. Când secretarul său personal l-a sfătuit să ia leacuri, Washington i-a răspuns: „Ştii doar că nu iau niciodată leacuri pentru răceală. O las să plece aşa cum a venit.“
Fostul preşedinte, în vârstă de şaizeci şi şapte de ani, nu credea că ar trebui să-şi facă griji dacă-i curge un pic nasul şi-l doare în gât, cu atât mai mult cu cât avusese el a face cu boli mult mai rele, şi nu l-au răpus. În adolescenţă, s-a molipsit de variolă, urmată de un atac de tuberculoză. Apoi, pe când făcea lucrări topografice în mlaştinile pline de ţânţari din Virginia, s-a îmbolnăvit de malarie. În 1755, a scăpat ca prin minune cu viaţă din bătălia de la Monongahela, cu toate că i s-au prăpădit în luptă doi cai, iar patru gloanţe de muschetă i-au străpuns uniforma. A mai suferit şi de pneumonie, crizele de malarie i s-au repetat şi i-a apărut la şold un „carbuncul malign“, care l-a ţintuit la pat timp de şase săptămâni. Ironia sorţii face ca, după ce a scăpat cu viaţă din bătălii sângeroase şi din înfruntarea cu boli grave, ceea ce părea să fie un fleac de răceală cu care se pricopsise în acea zi de vineri, 13, s-a dovedit a fi, pentru Washington, primejdia cea mai mare.
Starea i s-a înrăutăţit în noaptea de vineri aşa de mult, încât s-a trezit la mijirea zorilor cu senzaţia de sufocare. Când domnul Albin Rawlins, administratorul moşiei lui Washington, i-a pregătit un amestec de melasă, oţet şi unt, a constatat că pacientul nu o poate înghiţi decât cu mare greutate. Rawlins, care se pricepea foarte bine la lăsarea de sânge, a hotărât că tratamentul nu e suficient. Dornic să uşureze suferinţa stăpânului, a făcut o mică incizie în braţul generalului, folosind un instrument chirurgical cunoscut sub numele de lanţetă, şi a lăsat să se scurgă într-un vas de porţelan o treime de litru de sânge.
În dimineaţa zilei de 14 decembrie, nu se arătase încă niciun semn de îmbunătăţire a stării pacientului, aşa că Marthei Washington i s-a luat o piatră de pe inimă când au venit trei medici să se ocupe de soţul ei. Dr. James Craik, medicul personal al generalului, era însoţit de dr. Gustavus Richard Brown şi dr. Elisha Cullen Dick. Ei au diagnosticat corect o cynanche trachealis („sugrumarea câinelui44), pe care în zilele noastre am interpreta-o drept umflarea şi inflamarea epiglotei. Aceasta bloca gâtul lui Washington şi îl făcea să respire cu mare greutate.
Dr. Craik i-a pus pe gât puţină cantaridă (preparată din insecte uscate). Când a văzut că remediul nu are niciun efect, a optat pentru lăsarea de sânge, şi i-a mai scos generalului o jumătate de litru de sânge. La ora 11, a mai scos o dată aceeaşi cantitate. Corpul omenesc conţine, în medie, doar cinci litri de sânge, aşa încât, de fiecare dată, generalul a pierdut un procent considerabil. Dr. Craik nu părea să fie îngrijorat. În cursul după-amiezii, i-a incizat din nou vena şi a lăsat să se mai scurgă un litru întreg de sânge.
În următoarele câteva ore, s-ar fi zis că lăsarea de sânge a fost de folos. Washington părea să-şi revină, şi o vreme a putut să şadă. A fost însă doar o revenire temporară. Mai târziu, în aceeaşi zi, starea i s-a înrăutăţit iar, iar medicii au efectuat încă o lăsare de sânge. De data aceasta, sângele arăta vâscos şi curgea încet. Din perspectivă modernă, aceasta reflectă deshidratarea, reducerea generală a fluidelor corporale, provocată de sânge- rarea prea mare.
Pe măsură ce se scurgeau orele serii, doctorii nu puteau decât să constate întristaţi că numeroasele lăsări de sânge şi prişniţele nu aveau drept consecinţă niciun semn de vindecare. Dr. Craik şi dr. Dick au notat mai târziu: „Forţele vitale păreau acum să cedeze vizibil în faţa forţei bolii. Pe extremităţi, au fost aplicate vezicatoare, iar pe gât o cataplasmă din tărâţe şi oţet.44
George Washington Custis, nepotul după soţie al muribundului, a consemnat ultimele clipe ale primului preşedinte al Americii:
Pe măsură ce se înnopta, era din ce în ce mai limpede că el se pierde, şi părea pe deplin conştient că „i se apropie clipa“. A întrebat ce oră e şi i s-a spus că mai sunt zece minute până la zece. Apoi, n-a mai glăsuit – mâna morţii era asupra lui, şi-şi dădea seama că „i-a sunat ceasul“. Cu o uimitoare stăpânire de sine, s-a pregătit să moară. Culcat pe pat, Părintele Naţiunii şi-a îndreptat trupul, şi-a încrucişat mâinile pe piept şi, fără vreun oftat, fără vreun geamăt, a murit. Niciun spasm ori zvârcolire n-a vestit clipa în care duhul său nobil şi-a luat tăcut zborul; atât de liniştit arăta în somnul morţii chipul său plin de bărbăţie, încât abia după câteva clipe au putut cei din jur să creadă că patriarhul s-a săvârşit din viaţă.
George Washington, un uriaş de 1,92 m, fusese golit de jumătate din sânge în mai puţin de o zi. Medicii răspunzători de tratarea lui Washington susţineau că aceste măsuri drastice au fost necesare ca o ultimă şansă de a salva viaţa pacientului, şi cei mai mulţi dintre colegii lor au aprobat această decizie. Au fost totuşi şi păreri opuse în comunitatea medicală. Cu toate că lăsarea de sânge era de veacuri o procedură acceptată, unii doctori începeau acum să se îndoiască de valoarea ei. Ei susţineau că lăsarea de sânge e riscantă pentru pacienţi, în orice loc de pe corp ar fi efectuată şi indiferent dacă se scot o jumătate de litru sau doi. După părerea acelor medici, dr. Craik, dr. Brown şi dr. Dick l-au omorât de-a binelea pe fostul preşedinte, golindu-l, fără niciun rost, de sânge.
Cine avea însă oare dreptate – cei mai grozavi medici din ţară, care au făcut tot ce le-a stat în putinţă ca să-l salveze pe eroul naţiunii, ori medicii care au ales să meargă pe propriul drum şi în ochii cărora lăsarea de sânge era o moştenire zănatică şi primejdioasă, lăsată de Grecia antică?
Printr-o coincidenţă, în ziua în care a murit Washington, 14 decembrie 1799, un tribunal se ocupa exact de problema dacă lăsarea de sânge le face bolnavilor rău sau bine. Sentinţa a apărut ca rezultat al unui articol scris de reputatul jurnalist englez William Cobbett, care locuia în Philadelphia şi căruia îi stârnise interesul activitatea unui doctor pe nume Benjamin Rush, cel mai renumit şi mai aprig susţinător al lăsării de sânge.
Pe doctorul Rush îl admira toată America pentru strălucita sa carieră medicală, ştiinţifică şi politică. Scrisese optzeci şi cinci de lucrări importante, printre care primul manual de chimie din America, fusese medic-şef al armatei americane şi, lucrul cel mai important, fusese unul dintre semnatarii Declaraţiei de Independenţă. Poate că succesele sale erau de aşteptat, dacă ne gândim că absolvise la numai paisprezece ani College of New Jersey, devenit ulterior Universitatea Princeton.
Rush lucra la Pennsylvania Hospital din Philadelphia şi era profesor la şcoala medicală afiliată acestuia, unde, în perioada în care el a deţinut acest post, şi-au desăvârşit pregătirea trei sferturi dintre medicii americani. Se bucura de un respect atât de mare, încât i se zicea „Hipocratele Pennsylvaniei“, şi este, până în prezent, singurul medic căruia American Medical Association i-a făcut statuie în Washington, D. C. Cariera sa prolifică i-a permis să convingă o întreagă generaţie de medici de binefacerile lăsării de sânge, printre aceştia numărându-se şi cei trei care l-au îngrijit pe generalul Washington. Căci Rush luptase, alături de doctorul Craik, în Războiul de Independenţă, fusese studentul doctorului Brown la Edinburgh şi profesorul doctorului Dick în Pennsylvania.
Doctorul Rush chiar punea în practică ceea ce afirma. Cele mai multe consemnări despre lăsarea de sânge practicată de el sunt din timpul epidemiilor de febră galbenă din Philadelphia din anii 1794 şi 1797. Uneori, lăsa sânge la o sută de pacienţi pe zi, ceea ce înseamnă că în clinica sa duhnea a sânge putrezit, ceea ce atrăgea roiuri de muşte. Şi iată că William Cobbett, care avea o aplecare specială în dezvăluirea scandalurilor medicale, era convins că Rush omora, fără să-şi dea seama, mulţi pacienţi. Cobbett a început să cerceteze listele de decese locale şi a observat, desigur, creşterea ratei deceselor după ce colegii lui Rush i-au urmat recomandările în privinţa lăsării de sânge. Aceasta l-a făcut să declare că metodele lui Rush „au contribuit la depopularea Pământului”.
Reacţia doctorului Rush la această acuzaţie de malpraxis a fost să-l dea pe Cobbett în judecată pentru calomnie, la Philadelphia, în 1797. Amânările şi întreruperile au tărăgănat procesul timp de doi ani, dar, la sfârşitul anului 1799, juriul era gata să se pronunţe. Esenţa problemei era dacă avea dreptate Cobbett când afirma că Rush îşi omora pacienţii prin lăsarea de sânge, sau afirmaţiile sale erau nefondate şi răuvoitoare. Deşi Cobbett putea să-şi susţină afirmaţiile arătând listele deceselor, aici nu era vorba despre o analiză riguroasă a impactului lăsării de sânge, în plus, tot restul era împotriva lui.
La proces, au fost chemaţi bunăoară doar trei martori, toţi trei fiind medici care agreau concepţiile despre medicină ale doctorului Rush. De asemenea, au participat şapte avocaţi, ceea ce sugerează că forţa de persuasiune a fost mai mare decât cea a dovezilor. Rush, cu averea şi reputaţia sa, avea cei mai buni avocaţi din oraş, drept care sarcina lui Cobbett era cum nu se poate mai grea. Şi, peste toate astea, probabil că juriul mai era influenţat şi de faptul că William Cobbett nu era medic, în vreme ce Rush era unul dintre fondatorii medicinei americane, aşa încât părea firesc să-l susţină pe Rush.
Nu-i de mirare că Rush a avut câştig de cauză. Cobbett a fost condamnat să-i plătească lui Rush o despăgubire de 5.000 de dolari, cea mai mare plătită vreodată în Pennsylvania. Prin urmare, exact în momentul în care George Washington murea în urma unei serii de lăsări de sânge, un tribunal hotăra că acesta e un tratament medical întru totul satisfăcător.
Şi totuşi, nu ne putem baza pe sentinţa unui tribunal din secolul al XVIII-lea în problema dacă foloasele medicale ale lăsării de sânge depăşesc – sau nu – efectele ei secundare vătămătoare. La urma urmei, probabil că sentinţa a fost influenţată puternic de toţi factorii menţionaţi mai sus. De asemenea, să nu uităm că, în vreme ce Cobbett era un străin, Rush era erou naţional, aşa încât o sentinţă împotriva lui Rush era aproape de neconceput.
Pentru a stabili adevărata valoare a lăsării de sânge, medicina avea nevoie de o procedură mai riguroasă, ceva care să fie mai puţin influenţabil chiar şi decât cel mai cinstit tribunal posibil. De fapt, în vreme ce dezbăteau probleme medicale în faţa unui tribunal, Rush şi Cobbett habar n-aveau că, de cealaltă parte a Atlanticului, fusese deja descoperită exact procedura potrivită pentru stabilirea adevărului în privinţa problemelor medicale, şi aceasta era folosită cu mare succes. Iniţial, fusese utilizată pentru a testa un tratament cu totul nou pentru o boală care-i afecta doar pe marinari, însă, în scurt timp, avea să fie utilizată pentru o serie de intervenţii medicale, printre care şi terapiile alternative.
Scorbut, limeys* şi analiza sângelui în iunie 1744, un erou al marinei britanice, comandantul George Anson, se întorcea acasă după o călătorie în jurul lumii care durase aproape patru ani. Pe drum, Anson a înfruntat galionul spaniol „Covadonga” şi l-a capturat, cu toate cele 1.313.843 monede de argint de opt reali şi cele 35.682 de uncii de argint curat pe care acesta le avea la bord, cea mai mare pradă dintr-un deceniu de lupte împotriva Spaniei. Când Anson şi oamenii săi au mărşăluit triumfal prin Londra, au fost însoţiţi de comoară, treizeci şi două de care pline cu lingouri. Anson a plătit însă scump aceste trofee. Echipajul său a fost în repetate rânduri lovit de o boală numită scorbut, care a ucis peste două treimi dintre marinari. Ca să avem imaginea completă, în vreme ce doar patru oameni au murit în luptele navale purtate de Anson, peste o mie au fost răpuşi de scorbut.
Scorbutul a fost un flagel permanent încă de când corăbiile au ridicat ancora pentru călătorii care au depăşit câteva săptămâni. Primul caz de scorbut pe o corabie a fost înregistrat în 1497, când Vasco da Gama a trecut de Capul Bunei Speranţe, iar apoi cazurile s-au înmulţit când căpitanii tot mai îndrăzneţi s-au avântat din ce în ce mai departe. Medicul militar englez William Clowes, care a însoţit flota reginei Elisabeta, a descris amănunţit simptomele groaznice care aveau să ucidă, în cele din urmă, două milioane de marinari:
Gingiile le erau putrede tocmai până la rădăcina dinţilor, iar obrajii le erau tari şi umflaţi, dinţii li se clătinau, gata-gata să cadă… respiraţia le era urât mirositoare. Picioarele le erau nesigure şi atât de slăbite, încât simţeau peste tot dureri şi junghiuri, cu multe pete ori puncte albăstrii şi roşietice, unele mari, iar altele mici, ca pişcăturile de purice.
Din perspectivă modernă, toate acestea devin inteligibile, deoarece ştim că scorbutul este rezultatul deficitului de vitamina C. Corpul omenesc foloseşte vitamina C pentru a produce colagen, care aglutinează muşchii, vasele de sânge şi alte structuri ale corpului, ajutând astfel la vindecarea tăieturilor şi vânătăilor. Lipsa vitaminei C duce, prin urmare, la sângerare şi la deteriorarea cartilajelor, ligamentelor, tendoanelor, oaselor, pielii, gingiilor şi dinţilor. Pe scurt, bolnavul de scorbut se dezintegrează treptat şi moare în chinuri.
Termenul „vitamină” descrie o substanţă nutritivă vitală pentru supravieţuire, dar pe care organismul nu o poate produce singur, aşa încât trebuie procurată din alimente. Vitamina C o luăm, de obicei, din fructe, care, din păcate, lipseau din hrana marinarilor de rând. Ei mâncau biscuiţi, came sărată, peşte uscat, toate acestea lipsite de vitamina C şi, probabil, pline de gărgăriţe. De fapt, prezenţa acestora era socotită de obicei semn bun, căci gărgăriţele părăseau carnea doar când devenea primejdios de stricată şi cu totul necomestibilă.
Soluţia simplă ar fi fost modificarea alimentaţiei marinarilor, dar oamenii de ştiinţă încă nu descoperiseră vitamina C şi nu cunoşteau importanţa fructelor proaspete în prevenirea scor- butului. Doctorii au propus, în schimb, multe alte remedii. Totdeauna merita, desigur, să se încerce lăsarea de sânge, iar printre celelalte tratamente se număra consumarea de pastă de mercur, apă sărată, oţet, acid sulfuric, acid clorhidric sau vin de Mosella. Alt tratament implica îngroparea bolnavului în nisip până la gât, lucru care nu prea era la îndemână în mijlocul Pacificului. Remediul cel mai sucit era munca grea, întrucât doctorii au băgat de seamă că scorbutul are în general legătură cu marinarii leneşi. Doctorii confundaseră, desigur, cauza cu efectul, căci scorbutul era cel care îi făcea pe marinari leneşi, nu lenea îi făcea pe marinari vulnerabili la scorbut.
Această gamă de remedii inutile a făcut ca ambiţiile maritime din secolele al XVII-lea şi al XVIII-lea să fie frânate în continuare de moartea provocată de scorbut. Învăţaţii de pretutindeni au născocit teorii ezoterice despre cauzele scorbutului şi au dezbătut meritele diferitelor tratamente, însă nimeni nu părea să fie în stare să pună stavilă putrezirii care ucidea sute de mii de marinari. Apoi, în 1746, a avut loc o descoperire capitală, când un tânăr medic de marină scoţian, pe nume James Lind, s-a îmbarcat pe „Salisbury’7 Mintea lui ascuţită şi meticuloasă i-a îngăduit să facă abstracţie de modă, prejudecăţi, poveşti şi zvonuri şi a abordat flagelul scorbutului în mod extrem de logic şi raţional. Pe scurt, James Lind era menit să izbândească acolo unde toţi ceilalţi eşuaseră, deoarece a pus în aplicare ceea ce pare să fi fost prima testare clinică controlată din lume.
În timpul serviciului militar, Lind a navigat prin Canalul Mânecii şi Marea Mediterană şi, cu toate că „Salisbury“ nu s-a îndepărtat niciodată prea mult de ţărm, în primăvara lui 1747 o zecime dintre marinari aveau simptome de scorbut. Prima reacţie a lui Lind a fost, probabil, să le ofere marinarilor unul dintre numeroasele tratamente populare în acea vreme, însă ea a fost depăşită de altă idee care i-a venit. Ce-ar fi dacă ar trata marinarii în feluri diferite? Observând care se simte mai bine şi care se simte mai rău, ar putea să afle care tratamente sunt eficiente şi care nu sunt bune de nimic. Chiar dacă nouă lucrul acesta ne pare de la sine înţeles, era o abatere cu adevărat radicală de la tradiţia medicală.
Pe 20 mai, Lind a identificat doisprezece marinari cu simp- tome de scorbut la fel de grave, aşa încât aveau toţi „gingiile putrede, pete şi letargie, şi slăbiciunea genunchilor44. Le-a aşezat apoi hamacele în aceeaşi parte a navei şi a avut grijă ca ei să primească aceleaşi alimente la micul-dejun, prânz şi cină, stabilind astfel „un regim alimentar comun44. În acest fel, Lind asigura corectitudinea testării, deoarece toţi pacienţii erau la fel de bolnavi şi beneficiau de aceleşi condiţii de cazare şi hrănire.
A împărţit după aceea marinarii în şase perechi şi a oferit fiecărei perechi un tratament diferit. Primei perechi i-a dat un sfert de litru de cidru, celei de-a doua i-a administrat de trei ori pe zi câte douăzeci şi cinci de picături de elixir de vitriol (acid sulfuric), cea de-a treia pereche a primit de trei ori pe zi câte două linguri de oţet, cea de-a patra a primit o dată pe zi câte un sfert de litru de apă de mare, celei de-a cincea perechi i-a administrat o pastă medicinală din usturoi, muştar, ridichi şi smirnă, iar cea de-a şasea a primit în fiecare zi două portocale şi o lămâie. A fost monitorizat încă un alt grup de marinari bolnavi, care au mâncat ca de obicei, funcţionând ca grup de control.
Înainte de a merge mai departe, trebuie să lămurim două lucruri importante. În primul rând, includerea portocalelor şi lămâilor era pură întâmplare. Cu toate că au existat încă din 1601 câteva rapoarte despre faptul că lămâile ameliorează simptomele scorbutului, în ochii medicilor de la sfârşitul veacului al XVIII-lea fructele ar fi fost un remediu bizar. Dacă ar fi existat în vremea lui Lind termenul „medicină alternativă44, colegii lui poate că ar fi pus portocalelor şi lămâilor eticheta „alternative44, întrucât erau remedii naturale, care nu se bazau pe o teorie plauzibilă, şi astfel era puţin probabil să se compare cu medicamentele cele mai consacrate.
Cel de-al doilea lucru important este că Lind n-a inclus în testul său lăsarea de sânge. Cu toate că alţii ar fi putut crede că lăsarea de sânge este utilă în tratarea scorbutului, Lind nu era convins de asta şi a presupus că tratamentul real este legat de alimentaţie. Vom reveni curând la problema testării lăsării de sânge.
Testarea clinică a început, iar Lind aştepta să vadă dacă vreunul dintre marinari se va simţi mai bine, şi care anume. Cu toate că testarea urma să dureze paisprezece zile, după numai şase zile s-a terminat rezerva de citrice de pe navă, aşa încât Lind a trebuit să evalueze rezultatele în această fază timpurie. Din fericire, concluzia era aproape evidentă, deoarece marinarii care au primit lămâi şi portocale se simţeau remarcabil de bine, aproape vindecaţi. Toţi ceilalţi pacienţi sufereau în continuare de scorbut, în afară de consumatorii de cidru, care prezentau mici semne de ameliorare. Aceasta se datora, probabil, faptului că şi cidrul poate să conţină mici cantităţi de vitamina C, în funcţie de felul în care este preparat.
Prin controlarea variabilelor, cum sunt mediul şi regimul alimentar, Lind demonstrase că portocalele şi lămâile erau esenţiale în vindecarea scorbutului. Chiar dacă numărul de pacienţi implicaţi în testare a fost extrem de mic, rezultatele obţinute erau atât de izbitoare, încât el a fost convins de rezultate. Habar nu avea, desigur, că portocalele şi lămâile conţin vitamina C, ori că vitamina C este un ingredient-cheie în producţia de colagen, dar niciunul dintre aceste lucruri nu era important – esenţialul era că tratamentul lui a dus la vindecare. Demonstrarea faptului că un tratament este eficient e o prioritate absolută în medicină; cunoaşterea detaliilor exacte ale mecanismului care stă la bază poate fi lăsată în seama cercetărilor ulterioare.
Dacă Lind ar fi făcut cercetare în secolul al XXI-lea, şi-ar fi prezentat rezultatele într-o conferinţă importantă şi apoi le-ar fi publicat într-o revistă medicală. Alţi oameni de ştiinţă ar fi citit despre metodologia sa şi ar fi repetat testarea, iar într-un an sau doi ar fi existat consens internaţional în privinţa capacităţii portocalelor şi lămâilor de a vindeca scorbutul. Din nefericire, comunitatea medicală din veacul al XVIII-lea era destul de fragmentată, aşa încât adeseori descoperirile erau ignorate.
Lind însuşi n-a ajutat prea mult, deoarece era timid, aşa că nu şi-a publicat lucrarea de cercetare şi n-a contribuit la cunoaşterea ei. În cele din urmă, la şase ani după testare, a scris despre aceasta într-o carte dedicată comandantului Anson, despre care se ştia că pierduse, cu numai câţiva ani înainte, o mie de oameni din pricina scorbutului. Treatise on the Scurvy {Tratat despre scorbut) era un tom de patru sute de pagini de natură să intimideze, scris într-un stil greoi, şi nu-i de mirare că i-a adus doar puţini adepţi.
Lucrurile au fost înrăutăţite de faptul că Lind a subminat credibilitatea tratamentului său prin crearea unei versiuni concentrate a sucului de lămâie, care ar fi fost mai uşor de transportat, stocat, păstrat şi administrat. Acest soi de sirop a fost obţinut prin încălzirea şi evaporarea sucului de lămâie, dar Lind nu şi-a dat seama că acest procedeu distrugea vitamina C, ingredientul activ care vindeca scorbutul. Prin urmare, cei care au urmat recomandările lui Lind au fost curând dezamăgiţi, deoarece siropul de lămâie era aproape cu totul nefolositor. Aşadar, în ciuda unei testări încununate de succes, tratamentul simplu cu lămâie a fost ignorat, scorbutul a continuat să facă ravagii şi au mai murit mulţi marinari. În 1723, la sfârşitul Războiului de Şapte ani cu Franţa, documentele arătau că 1.512 marinari britanici au fost ucişi în luptă şi 100.000 au fost ucişi de scorbut.
Şi totuşi, în 1780, la treizeci şi trei de ani după testarea iniţială, lucrarea lui Lind a fost remarcată de influentul medic Gilbert Blane. Acesta, poreclit „Chillblain“* din pricina purtării glaciale, a dat – pe când se pregătea de primul său post în marină, în cadrul flotei britanice din Caraibe – peste tratatul despre scorbut al lui Lind. A fost impresionat de declaraţia lui Lind că nu va „propune nimic dictat de simpla teorie, ci va confirma totul prin experienţe şi fapte, cele mai de nădejde călăuze”. Inspirat de metoda lui Lind şi interesat de concluziile acestuia, Blane a hotărât să monitorizeze scrupulos rata mortalităţii în cadrul flotei britanice în Indiile Occidentale, pentru a vedea ce se întâmplă dacă introduce lămâi în regimul alimentar al tuturor marinarilor.
Cu toate că studiul lui Blane a fost mai puţin riguros controlat decât cel al lui Lind, el a implicat un număr mult mai mare de marinari, iar rezultatele au fost, fără îndoială, şi mai izbitoare. În primul an petrecut de el în Indiile Occidentale, flota britanică număra 12.019 marinari, dintre care 60 au murit în luptă şi încă 1.518 de boli, scorbutul fiind răspunzător de majoritatea copleşitoare a acestor decese. După ce Blane a introdus însă lămâile în regimul alimentar, rata mortalităţii a scăzut la jumătate. Mai târziu, în locul lămâilor galbene, s-au folosit adesea lămâile verzi (limes), de unde se trage termenul argotic limeys care-i desemna pe marinarii englezi şi, ulterior, pe englezi, în general.
Nu numai că Blane a fost convins de importanţa fructelor proaspete, dar, după cincisprezece ani – când a fost numit în Sick and Hurt Board*, care răspundea de stabilirea procedurilor medicale navale –, a izbutit să realizeze prevenirea scorbutului în întreaga flotă britanică. Pe 5 martie 1795, Comisia şi Amiralitatea au căzut de acord asupra faptului că vieţile marinarilor vor fi salvate dacă li se dă zilnic o raţie de suc de lămâie nu mai mare de trei sferturi de uncie**. Lind murise chiar în anul precedent, însă misiunea lui de a scăpa de scorbut navele britanice a fost iscusit dusă la îndeplinire de Blane.
Englezii nu se grăbiseră defel să adopte tratamentul cu lămâi, căci trecuse aproape o jumătate de veac de la testul revoluţionar al lui Lind, însă multe alte naţiuni au întârziat şi mai mult. Aceasta le-a dat englezilor un avantaj imens în ceea ce priveşte colonizarea teritoriilor îndepărtate şi înfruntările navale cu vecinii lor europeni. De exemplu, înainte de bătălia de la Tra- falgar, în 1805, Napoleon plănuise să invadeze Marea Britanie, dar n-a putut s-o facă, din pricina blocadei navale britanice, care i-a împiedicat timp de câteva luni navele să iasă din porturi. Ţinerea pe loc a flotei franceze a fost posibilă doar pentru că echipajele de pe navele britanice erau aprovizionate cu fructe, ceea ce însemna că nu trebuie să-şi întrerupă misiunea ca să aducă la bord marinari sănătoşi în locul celor răpuşi de scorbut. Într-adevăr, nu este exagerat să spunem că inventarea testării clinice de către Lind şi, ulterior, faptul că Blane a popularizat consumul de lămâi ca tratament al scorbutului au salvat naţiunea, deoarece armata lui Napoleon era mult mai puternică decât cea britanică, aşa încât eşecul blocadei ar fi avut drept consecinţă, probabil, izbânda invaziei franceze.
Soarta unei naţiuni are o însemnătate istorică imensă, însă aplicarea testării clinice avea să aibă, în veacurile următoare,
O importanţă şi mai mare. Cercetările medicale aveau să folosească în mod curent testările clinice, pentru a stabili care tratamente dau roade şi care sunt ineficiente. Acest lucru avea, la rândul său, să permită medicilor – capabili de-acum să vindece boli apelând mai degrabă la leacuri verificate, decât recomandând greşit remedii de-ale şarlatanilor – salvarea a sute de milioane de vieţi din întreaga lume.
Dat fiind rolul ei principal în medicină, lăsarea de sânge a fost unul dintre primele tratamente supuse verificării prin intermediul testării clinice controlate. În 1809, la numai zece ani de la momentul în care lui Washington, aflat pe patul pe moarte,
I s-a luat sânge, un medic militar scoţian, pe nume Alexander Hamilton, s-a hotărât să afle dacă este – sau nu – recomandabil să se aplice pacienţilor lăsarea de sânge. În mod ideal, testarea clinică efectuată de el ar fi trebuit să examineze impactul lăsării de sânge asupra unei singure maladii sau asupra unui singur simptom, cum ar fi gonoreea sau febra, deoarece rezultatele tind să fie mai clare dacă testarea se concentrează pe un singur tratament, pentru o singură afecţiune. Testarea a avut însă loc în vreme ce Hamilton participa la Războiul Peninsular din Portugalia, unde condiţiile de pe câmpul de luptă nu-i ofereau luxul de a efectua o testare ideală – aşa că a examinat impactul lăsării de sânge asupra unei game largi de afecţiuni. Ca să fim drepţi cu Hamilton, trebuie să spunem că acest proiect n-a fost chiar atât de nerezonabil, dat fiind că în epocă lăsarea de sânge era recomandată insistent ca panaceu – dacă medicii credeau că lăsarea de sânge poate să vindece orice boală, atunci putem spune că testarea ar trebui să includă pacienţi cu toate bolile.
Hamilton a început testarea prin împărţirea în trei grupuri a unui lot de 366 de soldaţi cu diferite probleme medicale. Primele două grupuri au fost tratate de el însuşi şi de un coleg (domnul Anderson) fără să recurgă la lăsarea de sânge, în vreme ce de al treilea grup s-a ocupat un medic al cărui nume nu a fost consemnat, care a administrat tratamentul uzual al lăsării de sânge cu ajutorul lanţetei. Rezultatele testului au fost clare:
A fost aranjat în aşa fel, încât acest număr a fost admis, alternativ, ca fiecare dintre noi să aibă câte o treime. Bolnavii erau primiţi fără osebire şi se bucurau pe cât posibil de aceeaşi îngrijire şi acelaşi confort. […] Nici domnul Anderson, nici eu nu am folosit lanţeta nici măcar o dată. El a pierdut doi bolnavi, eu patru; iară din cealaltă treime au murit treizeci şi cinci de pacienţi.
Rata deceselor la pacienţii trataţi prin lăsarea de sânge a fost de zece ori mai mare decât la ceilalţi. Era o acuzaţie incrimi- natorie la adresa lăsării de sânge şi o spectaculoasă demonstraţie că ea mai degrabă provoacă moartea decât salvează vieţi. Ar fi fost însă greu de combătut concluzia testării, deoarece aceasta era cu mult în avantaj în privinţa a doi dintre principalii factori ce determină calitatea unei testări.
În primul rând, testarea a fost controlată atent, ceea ce înseamnă că grupuri separate de pacienţi au fost tratate similar, cu excepţia unui factor distinct, şi anume lăsarea de sânge. Aceasta i-a îngăduit lui Hamilton să izoleze impactul lăsării de sânge. Dacă grupul la care s-a practicat lăsarea de sânge ar fi fost ţinut în condiţii mai proaste, ori ar fi avut alt regim alimentar, rata mai mare a deceselor ar fi putut fi pusă pe seama mediului ori hranei, însă Hamilton a avut grijă ca toate grupurile să primească „aceeaşi îngrijire” şi „acelaşi confort”. Prin urmare, lăsarea de sânge a putut fi identificată ca singurul factor răspunzător de rata mai mare a deceselor în al treilea grup.
În al doilea rând, Hamilton s-a străduit să asigure corectitudinea testării prin garantarea faptului că grupurile studiate sunt, în medie, cât mai asemănătoare posibil. A realizat acest lucru evitând orice repartizare sistematică a pacienţilor, cum ar fi direcţionarea deliberată a soldaţilor mai vârstnici către grupul tratat prin lăsare de sânge, ceea ce ar fi făcut ca rezultatele testului lăsării de sânge să fie distorsionate. Hamilton a inclus însă pacienţii în fiecare grup în mod „alternativ” şi „fără osebire”, lucru cunoscut în prezent ca randomizare a alocării tratamentelor într-o testare. Dacă pacienţii sunt repartizaţi în grupuri în mod aleatoriu, se poate presupune că grupurile vor fi, în mare, similare din perspectiva oricărui factor – cum ar fi vârsta, veniturile, sexul sau gravitatea maladiei – care ar putea afecta evoluţia unui pacient. Randomizarea face ca până şi factorii necunoscuţi să fie distribuiţi echilibrat între grupuri. Corectitudinea asigurată de randomizare este deosebit de utilă când lotul inţial de participanţi este mare. În cazul amintit, numărul participanţilor (366) era impresionant. În prezent, cercetătorii din domeniul medicinei numesc aceasta testare controlată randomizată (TER)*, sau testare clinică randomizată, şi este considerată etalonul-aur al verificării terapiilor.
Cu toate că Hamilton a reuşit să facă prima testare clinică randomizată a efectelor lăsării de sânge, nu a reuşit să publice rezultatele. De fapt, ştim de cercetarea efectuată de Hamilton doar pentru că documentele sale au fost redescoperite, în 1987, printre documente ascunse într-un cufăr aflat la Royal College of Physicians din Edinburgh. Nepublicarea este o abatere gravă de la datoria fiecămi cercetător medical, deoarece publicarea are două urmări importante. În primul rând, îi încurajează pe alţii să repete cercetarea, lucru care poate fie să dezvăluie erori ale cercetării iniţiale, fie să confirme rezultatele. În al doilea rând, publicarea este cea mai bună cale de a face cunoscută descoperirea, aşa încât alţii pot să aplice ceea ce au învăţat din ea.
Nepublicarea lucrării a făcut ca testarea luării de sânge efectuată de Hamilton să nu aibă nicio influenţă asupra entuziasmului manifestat de multă lume faţă de această practică. A trebuit să mai treacă nişte ani până ce alţi pionieri ai medicinei, cum este medicul francez Pierre Louis, să efectueze propriile testări şi să confirme concluziile lui Hamilton. Aceste rezultate, care au fost publicate şi difuzate cum se cuvine, arătau în mod repetat că lăsarea de sânge nu este un procedeu care salvează viaţa, ci este mai degrabă un potenţial ucigaş. În lumina acestor descoperiri, este foarte probabil ca lăsarea de sânge să fie în mare măsură răspunzătoare de moartea lui George Washington.
Din păcate, dat fiind că aceste concluzii defavorabile lăsării de sânge erau contrare concepţiei predominante, mulţi medici le-au acceptat cu greu şi chiar au făcut tot ce le stătea în puteri ca să le submineze. De exemplu, când Pierre Louis şi-a publicat, în 1828, rezultatele testelor, mulţi medici au respins concluzia sa despre lăsarea de sânge tocmai din cauză că se baza pe date obţinute prin analizarea unui număr mare de pacienţi. Ei au atacat aşa-numita sa „metodă numerică44, deoarece îi interesa mai mult tratarea pacientului individual care zăcea în faţa lor decât ceea ce s-ar putea întâmpla unui eşantion mare de pacienţi. Louis a ripostat cu argumentul că era imposibil să ştii dacă un anumit tratament este – sau nu – neprimejdios şi eficient pentru pacientul individual dacă nu s-a demonstrat că este neprimejdios şi eficient pentru un număr mare de pacienţi: „Un agent terapeutic nu poate fi folosit cu discernământ ori probabilitate de succes într-un anumit caz decât dacă a fost dovedită anterior eficienţa lui generală în cazuri analoge […] fără ajutorul statisticilor, nu e posibil nimic care să semene cu medicina adevărată.44
Iar când medicul scoţian Alexander Maclean, care lucra în India în 1818, a susţinut ideea utilităţii testărilor medicale pentru a verifica tratamentele, criticii au spus că nu se cuvine să faci astfel de experienţe cu sănătatea bolnavilor. Răspunsul lui a fost că evitarea testărilor ar face ca medicina să nu fie niciodată mai mult decât o colecţie de tratamente neverificate, care ar putea fi cu totul nefolositoare ori primejdioase. El a descris medicina practicată fără niciun fel de dovezi ca pe „o serie continuă de experimente cu vieţile semenilor noştri44.
În ciuda inventării testării clinice şi fără să ţină cont de dovezile împotriva lăsării de sânge, mulţi medici europeni au continuat să lase sânge pacienţilor lor, în aşa măsură, încât, în 1833, Franţa a trebuit să importe 42 de milioane de lipitori. Dar, cu fiecare deceniu ce trecea, doctorii au devenit mai raţionali, testările au devenit un lucru mai obişnuit, iar terapiile primejdioase şi nefolositoare, cum este lăsarea de sânge, şi-au început declinul.
Înainte de testarea clinică, un doctor stabilea tratamentul pentru un anumit pacient, bazându-se pe propriile prejudecăţi, sau pe ceea ce învăţase de la colegii săi, sau pe amintirile distorsionate ale cazurilor în care tratase alţi câţiva pacienţi cu aceeaşi afecţiune. După apariţia testării clinice, doctorii puteau să aleagă tratamentul pentru un singur pacient, examinând dovezile obţinute prin mai multe testări, în care se poate să fi fost implicaţi mii de pacienţi. Tot nu exista garanţia că un tratament care se dovedise eficient într-o serie de testări va vindeca un anumit pacient, însă orice medic care adopta această metodă îi oferea pacientului său cele mai mari şanse de vindecare.
Faptul că Lind a inventat testarea clinică a declanşat o revoluţie treptată, care a luat avânt pe parcursul secolului al XIX-lea. Ea a transformat medicina, din loteria periculoasă care era în veacul al XVIII-lea, în disciplina raţională din secolul al XX-lea. Testarea clinică a ajutat la apariţia medicinei modeme, care ne-a permis să ducem o viaţă mai lungă, mai sănătoasă şi mai fericită.
Medicina bazată pe dovezi
Dat fiind că testările medicale sunt un factor important în stabilirea celor mai bune tratamente pentru pacienţi, ele au rolul principal în mişcarea numită medicina bazată pe dovezi. Cu toate că principiile esenţiale ale medicinei bazate pe dovezi ar fi fost apreciate de James Lind în veacul al XVIII-lea, mişcarea s-a răspândit cu adevărat abia pe la mijlocul secolului al XX-lea, iar denumirea însăşi a apărut în presă abia în 1992, când a fost inventată de David Sackett, de la Memaster University, Ontario. El a definit-o astfel: „Medicina bazată pe dovezi înseamnă utilizarea conştientă, explicită şi judicioasă a celor mai bune dovezi existente în luarea deciziilor legate de îngrijirea fiecărui pacient în parte.”
Medicina bazată pe dovezi sporeşte puterea doctorilor prin faptul că le oferă cele mai fiabile informaţii şi, prin urmare, este benefică pacienţilor, deoarece măreşte probabilitatea ca ei să primească tratamentul cel mai potrivit. Din perspectiva secolului al XXI-lea, pare evident că deciziile medicale trebuie să se bazeze pe dovezi, provenite, în mod caracteristic, din testările clinice randomizate, însă apariţia medicinei bazate pe dovezi reprezintă un moment de răscruce în istoria medicinei.
Anterior dezvoltării medicinei bazate pe dovezi, medicii erau cât se poate de ineficienţi. De obicei, pacienţii care se vindecau izbuteau să-şi revină de pe urma bolilor în ciuda tratamentelor primite, nu datorită acestora. După ce corpul medical a adoptat însă idei la îndemână, cum e testarea clinică, progresul a devenit rapid. În zilele noastre, testarea clinică este uzuală în verificarea noilor tratamente, iar experţii medicali sunt de acord că medicina bazată pe dovezi e cheia îngrijirii medicale eficiente.
Cu toate acestea, celor care nu fac parte din corpul medical conceptul de medicină bazată pe dovezi le pare uneori rece, confuz şi intimidant. Dacă înclinaţi către acest punct de vedere, atunci, repetăm, merită să ne amintim cum stăteau lucrurile înainte de apariţia testării clinice şi a medicinei bazate pe dovezi: doctorii nu erau conştienţi de răul pe care-l făceau lăsând sânge la milioane de oameni, omorându-i de-a binelea pe mulţi dintre ei, printre care se numără şi George Washington. Aceşti doctori nu erau proşti sau răi; le lipseau pur şi simplu cunoştinţele care apar când iau amploare testările medicale.
Amintiţi-vă de Benjamin Rush, prolificul specialist în lăsare de sânge, care a acţionat în judecată pentru calomnie şi a avut câştig de cauză în ziua în care a murit Washington. Era un om sclipitor, foarte învăţat şi plin de compasiune, căruia i se datorează identificarea dependenţei drept maladie şi înţelegerea faptului că alcoolicii îşi pierd capacitatea de a se controla în privinţa consumului de alcool. A pledat, de asemenea, pentru drepturile femeilor, a luptat pentru abolirea sclaviei şi a participat la campania împotriva pedepsei capitale. Şi totuşi, această combinaţie de inteligenţă şi decenţă n-a fost suficientă pentru a-l împiedica să ucidă sute de pacienţi prin lăsare de sânge şi să-şi încurajeze mulţi dintre studenţi să facă exact acelaşi lucru.
Respectul faţă de ideile vechi, laolaltă cu motivele inventate ad hoc pentru justificarea lăsării de sânge au fost de natură să-l înşele pe Rush. Rush ar fi putut, bunăoară, confunda cu uşurinţă sedarea provocată de lăsarea de sânge cu o reală îmbunătăţire a stării pacienţilor, nedându-şi seama că, de fapt, îi secătuia de viaţă. Probabil că a fost derutat şi de propria memorie, amintindu-şi selectiv pacienţii care supravieţuiseră lăsării de sânge şi uitându-i în mod corespunzător pe cei care muriseră. Mai mult, Rush se poate să fi fost ispitit să atribuie orice succes tratamentului său şi orice eşec pacientului, care oricum era sortit morţii.
Cu toate că medicina bazată pe dovezi condamnă acum tipul de lăsare de sânge practicată de Rush, este important să arătăm că medicina bazată pe dovezi înseamnă, de asemenea, să rămânem deschişi la dovezile noi şi să revizuim concluziile. De pildă, datorită ultimelor dovezi aduse de noile testări, lăsarea de sânge este din nou un tratament acceptabil în situaţii bine determinate – s-a demonstrat bunăoară că lăsarea de sânge folosită în ultimă instanţă poate reduce excesul de fluid provocat de atacul de cord. Tot aşa, lipitorile joacă acum un nou rol, cel de a-i ajuta pe pacienţi să-şi revină după unele intervenţii chirurgicale. În 2007, de pildă, unei femei din Yorkshire i s-au pus în gură lipitori de patru ori pe zi, timp de o săptămână şi jumătate, după rezecţia unei tumori canceroase şi reconstruirea limbii – deoarece lipitorile secretă substanţe chimice care măresc fluxul sanguin, accelerând astfel vindecarea.
În ciuda faptului că este, fără îndoială, o forţă a binelui, medicina bazată pe dovezi e privită uneori cu neîncredere. Pentru unii, ea pare o strategie ce îngăduie autorităţilor medicale să-şi protejeze membrii şi tratamentele utilizate de ei, excluzându-i pe cei din afară, care oferă tratamente alternative. De fapt, aşa cum am văzut deja, tocmai opusul este adesea adevărat, deoarece, în realitate, medicina bazată pe dovezi le permite celor din afară să fie auziţi – sprijină orice tratament care se dovedeşte eficient, indiferent cine îl propune şi indiferent cât de ciudat poate să pară. Sucul de lămâie ca tratament al scorbutului era un remediu neplauzibil, însă autorităţile medicale au fost silite să-l accepte, deoarece se sprijinea pe dovezi obţinute prin testări. Pe de altă parte, lăsarea de sânge era, în mare măsură, un tratament-standard, însă autorităţile medicale au fost silite să-şi respingă propria practică, deoarece era subminată de dovezile obţinute prin testări.
Există în istoria medicinei un episod care dovedeşte de minune că abordarea bazată pe dovezi sileşte autoritatea medicală să accepte concluziile care apar când medicina e supusă testării. Florence Nightingale, „Femeia cu lampa“*, nu era o persoană de vază, şi iată că a izbutit să aibă ultimul cuvânt într-o dispută îndârjită cu autorităţile medicale dominate de bărbaţi, dat fiind că s-a înarmat cu date solide, irefutabile. Ea poate fi socotită cu adevărat unul dintre primii susţinători ai medicinei bazate pe dovezi, şi a folosit-o cu succes, pentru a transforma sistemul victorian de servicii medicale.
Florence şi sora ei s-au născut în timpul unei luni de miere prelungite şi foarte rodnice, de care părinţii lor, William şi Frances Nightingale, s-au bucurat timp de doi ani în Italia. Sora mai mare a lui Florence s-a născut în 1819 şi a primit numele Parthenope, după oraşul în care a venit pe lume – Parthenope fiind denumirea grecească a oraşului Neapole. Florence s-a născut în primăvara lui 1820 şi a primit, la rândul ei, numele oraşului în care a venit pe lume. Era de aşteptat ca Florence să ducă viaţa unei doamne victoriene din clasa privilegiată, însă în adolescenţă o ţinea una şi bună că aude vocea Domnului care o călăuzeşte. Se pare, aşadar, că dorinţa ei de a deveni soră de caritate a fost urmarea unei „chemări divine11. Acest lucru i-a mâhnit pe părinţii ei, deoarece lumea credea, în general, că surorile de caritate sunt slab educate şi uşuratice şi că adesea trag la măsea, însă tocmai acestea erau prejudecăţile pe care Florence era hotărâtă să le distrugă.
Era deja şocantă ideea ca Florence să devină soră de caritate în Marea Britanie, aşa încât părinţii ei au fost de două ori mai îngroziţi de hotărârea ei ulterioară de a lucra în spitalele cu răniţi din Războiul Crimeii. Florence citise rapoartele impresionante din ziare cum ar fi The Times, care evidenţiau numărul mare de soldaţi răpuşi de holeră şi de malarie. S-a înscris ca voluntară, iar, în noiembrie 1845, conducea spitalul de la Scutari, în Turcia, în care, după cum se ştia, saloanele erau mizerabile, paturile erau murdare, canalizarea era înfundată, iar mâncarea era alterată. În scurt timp, a înţeles că principala cauză a morţii nu erau rănile suferite de soldaţi, ci bolile care proliferau în condiţiile acelea execrabile. Aşa cum se recunoştea într-un raport oficial, „vântul sufla aeml din canalizare, prin conductele numeroaselor latrine deschise, până pe culoarele şi în saloanele în care zăceau bolnavii”.
Florence Nightingale s-a apucat să transforme spitalul – având grijă ca hrana să fie corespunzătoare şi rufaria curată, dispunând curăţarea canalizării şi deschiderea ferestrelor, ca să intre aer curat. În numai o săptămână, au fost îndepărtate 215 roabe cu gunoaie, a fost spălată de nouăsprezece ori canalizarea şi au fost îngropate hoiturile a doi cai, al unei vaci şi a patru câini găsite în perimetrul spitalului. Ofiţerii şi medicii care conduseseră instituţia anterior au considerat că aceste schimbări erau o insultă la adresa profesionalismului lor şi i-au pus piedici la fiecare pas, însă ea şi-a văzut de drum fără să-i bage în seamă. Rezultatele păreau să dea dreptate metodelor ei: în februarie 1855, rata deceselor în rândul tuturor soldaţilor internaţi era de 43%, însă în iunie 1855, după reformele ei drastice, a scăzut, spectaculos, la numai 2%. Când s-a întors în Marea Britanie, în vara lui 1856, Florence Nightingale a fost primită ca o eroină, în mare parte datorită sprijinului dat de The Times:
Oriunde se află boala în forma sa cea mai primejdioasă, iar mâna Celei cu coasa e dureros de aproape, e sigur că o poţi vedea pe această femeie cum nu e alta pe lume; prezenţa ei binefăcătoare aduce alinare chiar şi în toiul zbuciumului din preajma morţii. Ea este, fără nicio exagerare, „îngerul slujitor” al acestor spitale, şi, când trupu-i subţiratec alunecă neauzit de-a lungul fiecărui coridor, chipul fiecărui internat se luminează, la vederea ei, de recunoştinţă.
Şi totuşi, mai erau mulţi sceptici. Medicul-şef al armatei a susţinut că rata mai mare de supravieţuitori în cazul lui Florence Nightingale nu are neapărat drept cauză îmbunătăţirea condiţiilor de igienă. A spus că aparentul ei succes s-ar putea datora îngrijirii unor soldaţi cu răni mai uşoare, ori poate că ei au fost îngrijiţi într-o perioadă de vreme mai favorabilă, ori poate că a existat alt factor, care nu fusese luat în calcul.
