Cuvânt înainte

Atul Gawande şi-a ales cea mai grea misiune pentru un chirurg: să scrie despre complicaţii. Să scrie deci o carte despre un subiect care pare să nu existe. Nu cunosc niciun chirurg în activitate care să recunoască faptul că are complicaţii. Nu se pomeneşte despre aşa ceva, conform ideii că, dacă nu vorbeşti despre complicaţii, ele chiar încetează să apară. Sau, cel puţin, credem că e bine să nu vorbim în public despre eşecuri, despre insuccese, despre greşeli, despre tot ceea ce merge, după o intervenţie chirurgicală, altfel decât ne-am dori atât noi, chirurgii, cât şi pacienţii noştri. Despre abaterile nefericite de la planul de tratament. O carte cu un subiect antipatic, pe care în literatura română de specialitate nu a îndrăznit să-l abordeze decât un singur chirurg, profesorul Dan Setlacec (Chirurgul şi lumea sa, 2004).

Atul Gawande s-a născut în 1965 în Brooklyn, New York, într-o familie de medici imigranţi indieni; este chirurg la Brigham and Women’s Hospital din Boston şi profesor la Harvard Medical School. Scriitor de elită (are o rubrică permanentă la New Yorker), este produsul celei mai bune şcoli medicale din lume, locul la care se raportează, vrând-nevrând, tot ceea ce contează în medicina contemporană. Prima lui carte, Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science, publicată în 2002, a devenit un bestseller tradus în peste o sută de ţări; şi, iată, e tradusă acum şi în România. Cartea încearcă să explice, să lămurească, să aducă problemele chirurgiei (uneori foarte grele, întotdeauna pasionante) în faţa cititorilor din afara lumii medicale. Şi asta spre binele tuturor, pacienţi, familii şi, nu în ultimul rând, medici.

Chirurgia este tot mai dependentă de progresul tehnologic. Se vorbeşte din ce în ce mai des de chirurgie endoscopică, laparoscopică, robotică sau genetică. Actul chirurgical se întemeiază tot mai mult pe date de biologie moleculară, pe analiza sofisticată a raportului cost/eficienţă, a riscurilor şi beneficiilor pe termen lung. Limbajul este tot mai specializat, mai îndepărtat de cel obişnuit. Şi aşa, treptat, lumea chirurgiei devine tot mai izolată, mai învăluită în mister şi magie, deşi e un teritoriu al întâmplărilor cruciale, bune sau rele, de fapt cele mai bune sau mai rele întâmplări cu putinţă: vindecarea, alinarea suferinţei, dar şi infirmitatea, durerea sau moartea. Literatura chirurgicală este abundentă, ea e exprimată însă într-un cod, adesea descifrabil doar de chirurgii acelui domeniu bine delimitat. Este puţin probabil ca un oncolog să înţeleagă în întregime o monografie de chirurgie cardiacă sau ca un urolog să poată pătrunde subtilităţile unui tratat de neurochirurgie. Nu e de mirare deci că problemele tratamentului chirurgical sunt înţelese incomplet de pacienţi şi jurnalişti, uneori total greşit, cu consecinţe de multe ori grave asupra acceptării tratamentului şi a înţelegerii noţiunii cruciale de risc. Riscul în chirurgie este preţul care trebuie plătit pentru beneficiile pe termen lung. Exemplul cel mai relevant e dat de chirurgia cancerului. O intervenţie chirurgicală de mică amploare, care să îndepărteze numai şi numai ţesutul care este evident, vizibil bolnav, trebuie de multe ori pusă în balanţă cu o aşa-zisă chirurgie radicală, care îndepărtează nu doar ţesutul malign propriu-zis, ci şi ganglionii limfatici din jurul lui. Ganglionii trebuie extirpaţi pentru că în ei se pot ascunde perfid celule canceroase de neobservat cu ochiul liber, celule ce constituie punctul de plecare pentru recidivă sau pentru viitoare metastaze, cu alte cuvinte pentru reapariţia bolii în viitor, în aceeaşi regiune sau în organe aflate la distanţă de tumora iniţială. O chirurgie limitată are riscuri de complicaţii mici (e foarte comodă pentru chirurg!), dar expune în mult mai mare măsură la teribile reapariţii ale bolii. Chirurgia radicală, dificilă, deşi generatoare în mai mare măsură de complicaţii imediate după intervenţia chirurgicală, dă şanse mult mai bune de supravieţuire pe termen lung. Ce este deci de făcut? Trebuie desigur cântărit riscul, pus în balanţă cu beneficiile pentru bolnav aşteptate de la operaţie. Uneori lucrurile sunt clare şi uşor de explicat, alteori însă decizia se află pe muchie de cuţit. Cum trebuie procedat? Cum e etic? Cum e legal?

Cu un talent de autor de romane poliţiste, Gawande reuşeşte să ne aducă în faţa ochilor pacienţi cu probleme reale, o lume vie care dezvăluie cititorului lucruri altminteri teribil de greu de explicat pe înţelesul lui. Tot hăţişul de dificultăţi al deciziei chirurgicale, cu problematica acordului informat al pacientului, cu detalii care nu sunt simple decât pentru birocraţia juridică, dar care, în realitate, sunt la fel de complicate ca viaţa. Căci e vorba despre decizia unui om, chirurgul, asupra destinului altui om, pacientul. Cel dintâi este puternic şi informat, cel de-al doilea îşi riscă în această relaţie integritatea corporală, liniştea sufletească şi, uneori, viaţa. E o relaţie fragilă de încredere în decizia terapeutică şi, mai cu seamă, în cea chirurgicală, în care joacă un mare rol o mulţime de influenţe nemedicale. Contează dacă ultima operaţie de acelaşi tip a fost un succes sau un eşec, impactul acesteia asupra chirurgului. Contează personalitatea chirurgului, dacă este un om curajos sau mai degrabă prudent, contează ceea ce a văzut, ceea ce crede, contează impresiile, dorinţele sau emoţiile. Contează enorm ceea ce se numeşte intuiţie chirurgicală. Sunt deci importante în luarea unei decizii corecte lucruri imposibil de cuantificat, mărunte la prima vedere, dar care pot fi decisive. Există numeroase situaţii în care este limpede ca lumina zilei ce e făcut. O peritonită cu manifestări clare trebuie rezolvată, o hemoragie trebuie oprită. Există însă şi foarte multe situaţii în care nu-i evident ce este cel mai bine să faci. Sunt de luat decizii cu informaţii incomplete, sunt situaţii de incertitudine, cu riscuri greu de apreciat şi de pus în balanţă, cu beneficii discutabile. Există marele risc de a confunda dorinţele cu realitatea.

Chirurgul nu este, neapărat, un om trist, dar el ar trebui să fie responsabil, deci apăsat de eventualitatea de a greşi, de a avea un eşec, de exact acele situaţii care fac chirurgia îngrozitor de grea, de frumoasă, uneori eroică, de multe ori tragică. Eşecuri a căror amintire te urmăreşte mereu, contracarate uneori de succese nesperate, cele care fac, la urma urmei, ca viaţa de chirurg să merite trăită.