AnnaE
#0

           1. ANGINA PECTORALA.

          Cardiopatia ischemica = afecţiune degenerative a miocardului determinate de debit coronarian insufficient, care nu asigura nevoile de O2 ale miocardului.

          Etiopatogenie:

          Se datorează dezechilibrului intre aportul şi necesităţile de O2 ale miocardului – scăderea calibrului vaselor coronariene sau leziune organica.

          Factori determinanţi:

          ATS coronariana.

          Arterite.

          Boli congenitale.

          Anevrisme coronariene.

          Compresii extrinseci – pericardita constrictiva Factori favorizanţi – factorii de risc cardio-vasculari.

          Clasificare OMS: 1. Cardiopatia ischemica dureroasa – angina pectorala, infarctul de miocard 2. Cardiopatia ischemica nedureroasa – moartea subita coronariana, tulburări de ritm sau de conducere, insuficienta cardiaca de origine ischemica.

          Tablou clinic criza de angor:

          Durere anginoasa tipica sediu retrosternal, epigastric, precordial iradiere – centrifug spre baza gatului, braţul stâng, antebraţ – marginea cubitala, ultimile 2 degete, ceafa, interscapulovertebral condiţii de apariţie – efort fizic, stress psihic, prânz copios caracter – constrictiv, senzaţie de gheara, arsura, presiune toracica, disconfort toracic durata – 2-3 min pana la max 15-20min condiţii de dispariţie – încetarea efortului, administrare de nitroglicerina şi semne de însoţire – stare de anxietate, senzaţie de moarte iminenta, palpitaţii, transpiraţii.

          Examenul clinic obiectiv:

          Atitudine de «spectator de vitrina» tahicardie valori tensionale crescute Tablou paraclinic în criza:

          EKG – aspect normal sau modificări ale undei T – tulburare de repolarizare.

          În afara crizei: teste de efort – fixează pragul de efort – pragul anginos, scintigrafie cardiaca, ecografie cardiaca cu Doppler color – fluxul sangvin prin coronare, 2D – tulburări de kinezie segmentara Cateterism coronarian, coronarografie.

          Atitudine terapeutica: 1. Profilaxia crizelor de angor: – corectarea factorilor de risc cardio-vasculari, schimbarea modului de viaţă, tratament medicamentos.

          Nitriţi/Nitraţi – efect vasodilatator coronarian

          Nitroglicerina retard (Nitromint R – 1 tb=2,6mg) 2tb/zi dim şi seara per os, doza poate creste la 4 tb/zi, disc transdermic cu eliberare prelungita 10 – 20mg/24h, unguent.

          Nitroglicerina 1 tb şi (1tb = 0,5mg) cu 5-l0 min înaintea unei activităţi care poate precipita o criza sau spray 0,4mg/doza l-2 puff şi

          ISDN – isosorbiddinitrat (Maycor, Isodinit) spray şi, tablete 5,10,20mg, cp retard 20,40,50mg, se poate administra ca tratament de fond – tablete retard 40mgx2/zi sau profilactic înaintea unui efort susţinut 5-l0mg (l-2tb) şi

          ISMN – isosorbidmononitrat (Mononitron, Olicard) cp retard 60mg, cps retard 20,40,60mg -admninistrare ca tratament de fond, 40-60mg/24h

          Efecte secundare – rasch facial, cefalee, hTA

          Beta blocante – acţionează pe receptorii beta 2 adrenergici, scad consumul de O2 al miocardului, scad contractilitatea miocardului, efect bradicardizant

          Contraindicaţii: insuficienta cardiaca, bradicardie, astm bronşic, DZ, hTA, stări depresive, arteriopatie obliteranta

          Neselective – Propranolol – efecte adverse!

          Selective – Atenolol, Metoprolol, Betaxolol

          Efecte secundare – bradicardie, dispnee, bronhoconstricţie

          Se folosesc în tratamentul de fond

          Blocante de calciu – blochează transportul ionic de calciu

          Nifedipin, Amlodipin, Verapamil, Diltiazem

          Tratament de fond

          Coronarodilatatoare naturale

          Amiodarona

          Tratament de fond

          Medicaţie metabolica – acţionează la nivelel metabolismului fibrei miocardice, împiedica remanierea miocardului

          Trimetazidina (Preductal)

          Antiagregante plachetare

          Aspirina 75-80mg (Aspirin protect, Aspenter)

          Ticlopidina

          Clopidogrel (Plavix) 75mg/24h

          Anxiolitice

          Diazepam, Nitrazepam, Oxazepam Strategia de tratament: 1.in criza – stoparea efortului fizic, nitroglicerina şi 1tb repetat la 5 min (<3 în 15 min), spray 1puff şi repetat la 5 min (<3 în 15 min) 2. Tratament cronic – f de gravitate – asocierea principalelor clase de medicamente

          Forme uşoare – beta blocant/Ca blocant/betablocant + Ca blocant

          Forme moderate/severe – Ca blocant + nitrat/Ca blocant +nitrat +beta blocant

          INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

          Necroza miocardica consecutiva unei ocluzii coronariene acute. Etiopatogenie:

          La fel cu angina pectorala Simptomatologie:

          Durere anginoasa – instalata brusc, adesea noaptea, de intensitate f mare, determina stare de panica, durează > 30min, nu cedează la nitroglicerina, cedează la Morfina, poate iradia în zona medio-sternala, baza gatului, umeri, marginea cubitala a antebraţului stâng, poate lipsi la diabetici sau personae în vârstă cu ATS cerebrala – ischemie silenţioasă

          HTA precoce şi agresiva pana la colaps cu semen de hipoperfuzie periferica – extremităţi reci, cianotice, tahicardie, tahipnee

          Hipertermie (max 38gr), apare în primele 24-48 de ore, durează aprox 7 zile, reprezintă un element de gravitate

          Semne de însoţire: slăbiciune, ameţeli, transpiraţii, greata, vărsătura, palpitaţii, anxietate, agitaţie

          Examenul clinic obiectiv: paloare tegumentara, extremităţi reci, puls tahicardic, ascultatia cordului -tulburari de ritm/frecătura pericardica/sufluri cardiace

          Paraclinic:

          EKG (monitorizare continua EKG – tulburări grave de ritm!) 1. Unda Q patologica 2. Supradenivelare de sgm ST

          3. Unda T negativa

          Unda T giganta – infarct supraacut

          Toate cele 3 semne – infarct subacut

          Unda Q persistenta, unda T negativa – infarct cronic

          Supradenivelare de sgm ST care se uneşte cu unda T formând o unda monofazica giganta – marea unda Parde – infarct acut examenul sângelui

          Sindrom de miocardocitoliza – TGO creste în 8-l2 ore, se menţine 7 zile, CPK creste în primele 3 ore, se menţine 4 zile (cea mai filela fracţiune – CPK-MB), LDH creste în primele 24 de ore, se menţine 14 zile

          Sindrom inflamator

          Sindrom de stress – hiperglicemie, glicozurie alte investigaţii (după rezolvarea urgentei)

          Scintigrafie miocardica, ecografie cardiaca, coronarografie, angiocardiografie izotopică, RMN

          CONDUITA TERAPEUTICA:

          Obiective:

          Calmarea durerii

          Calmarea anxietăţii

          Prevenirea complicaţiilor

          Scăderea zonei de necroza

          Repermeabilizarea zonei de infarct Strategie:

          Repaus la pat absolut

          Antalgice – Piafen, Mialgin, Morfina

          O2 – terapie

          Nitriţi/Nitraţi – nitroglicerina şi/piv

          Antiagregant plachetar – Heparina/Fraxiparina sub control TE, TS, IQ, INR

          Antiaritmic – Xilina 1% (daca TA este normala şi FC>70/min)

          Anticoagulante orale – Trombostop

          Antiagregante orale – Aspenter, Plavix

          Beta blocant + Nitrit (coronarodilatator) – daca FC>60, Tas>120, fara dispnee, ICStg, tb de conducere

          Inhibitor de enzima de conversie – Captopril, Enalapril

          Ca blocant – Nifedipin

          Daca infarctul a fost surprins în primele 6 ore de la debut – stadiul acut – se încearcă reperfuzia miocardului prin:

          Tromboliza (Streptokinaza, Urokinaza iv)

          Angioplastie percutana transluminala + tromboliza intracoronariana

          Angioplastie coronariana prin by-pass aorto-coronarian

          Daca infarctul este surprins după 6 ore de la debut se institute tratament de susţinere, de fond, medicamentos.

          Bolnavul ramane în repaus absolut 3-4 zile în serviciu de ATI, activitatea fizica se reia treptat. Dieta – predominent hidrica în primele 24-48 de ore, după 48 de ore – se îmbogăţeşte cu alimente uşor degerabile, din a doua săptămână dieta aproape normala cu excluderea alimentelor greu digerabile, hiposodata.

          CRIZA DE HTA

          HTA – sidrom caracterizat prin creşterea PA sistolice şi diastolice peste valorile normale. Clasificarea HTA – 1999

          TA optima – Tas<120, Tad<80 TA normala – Tas<130, Tad<85

          La limita superioara – Tas=130-l39, Tad=85-89

          HTA grd I – Tas =140-l59, Tad=90-99

          HTA grd II – Tas=160-l79, Tad=100-l09

          HTA grd III – Tas= >180, Tad>110

          Urgente hipertensive: 1. Urgente extreme – cu risc vital, necesita scăderea TA în max 1 ora – impugn tratament parenteral

          Encefalopatia hipertensiva

          EPA

          Hemoragia cerebro-meningeala

          Disecţia de aorta

          Eclampsia

          Criza de feocromocitom

          HTA+IMA

          2. Urgente simple – necesita scăderea TA în aprox 24 de ore, tratament per os

          HTA accelerate sau maligna

          Preeclampsia

          Angor instabil

          HTA perioperatorie

          ! TA va fi scăzută sub cotele de risc (Tad = 100-l10, TAs cu 20-30 mmhg) fara a se încerca normalizarea imediata.

          Medicaţia de urgenta:

          A.parenteral

          NITROPRUSIAT DE SODIU 50mg în 250mg de glucoza 5% – PIV

          NITROGLICERINA 5mg în 250 mg glucoza 5 % PIV

          DIAZOXID – vasodilatator – 300mg iv rapid, repetabil la 4-6h

          LABETALOL – 20mg bolus apoi 20-80mgla 10minsau piv

          ENALAPRIL

          RESERPINA iv

          FUROSEMID iv

          DIAZEPAM iv b. oral

          NIFEDIPIN tb 20mg, 2tb şi, efect în 20 min, repetabil

          CLONIDINA 0,2mg şi sau per os

          CAPTOPRIL şi

          TA se măsoară la fiecare 15 min în prima ora, 30min a doua ora, apoi o data pe ora Particularităţi terapeutice: 1. HTA + IVStg

          Diazepam 10-20mg iv

          Furosemid 40-80mg iv

          Nitroglicerina

          Lanatozid – tonic cardiac – 1f

          CI – diazoxid 2. Encefalopatia hipertensiva

          Scade HTA + reduce edemul cerebral

          Nitroprusiat

          Furosemid 40-60mg iv

          Diazepam 10mg iv

          Manitol 20% piv 100-l50ml sau glucoza 33%100ml+sulfat de Mg20%10ml

          Papaverina 40mg + furosemid 80mg 3. Criza de feocromocitom

          Fentolamina l-5mg ivrepetabil la 30-60min

          Propranolol 5mg iv 4. Eclampsia

          Ketanserina 10mg iv sau labetalol sau diazoxid

          Sulfat de magneziu 20%10ml iv sau diazepam 10mg iv la 4-6 h (anticonvulsivant) 5. Disecţia de aorta

          Nitroprusiat asociat cu betablocant (propranolol)

          Labetalol

          DISECŢIA DE AORTA

          Dezvoltarea brusca a unei rupturi a intimei aortei prin care pătrunde o coloana de aer sangvina propulsata în peretele aortei distrugând media şi decolând intima de adventice

          Etipatogenie:

          Degenerarea ţesutului elastic şi colagenic al peretelui aortic consecutiv unei traume cronice (HTA). Factori predispozanţi:

          Defecte congenitale ale ţesutului conjunctiv

          Anomalii congenitale ale aparatului cardio-vascular

          Placa de aterom ulcerata

          Arterite Factori declanşatori:

          Cateterism.

          By-pass aorto-coronarian.

          Puseu hipertensiv cu Tas>160.

          Traumatism thoracic Tablou clinic:

          Durere intense, brusc instalata, insuportabila, sfâşietoare, lancinanta, cu tendinţa de a-se deplasa sediul iniţial toracic anterior (în funcţie de traiectul disecţiei), cu iradiere în gat, ceafa, dinţi, maxilar)

          Transpiraţii reci, greata, vărsătura, leşin, slăbiciune, anxietate extrema

          Sincopa, paraplegie, durere în membre +/- absenta pulsului

          Semne fizice – TA crescuta iniţial, ulterior prăbuşită în caz de soc cardiogen, anomalii de puls (absenta, diminuare, duplicare, asimetrie), suflu pe marginea dreapta a sternului – semn de regurgitare aortica, tulburări neurologice

          Semne de disecţie distala – insuficienta renala, tulburări de irigaţie a membrelor inferioare Paraclinic:

          Anemie posthemoragica, leucocitoza cu neutrofilie, LDH crescut, creşterea bilirubinei

          EKG – hipertrofie ventriculara stg, absenta semnelor de ischemie acuta Confirmarea diagnosticului:

          Echocardiografie

          Rx toracic

          TE, RMN

          Angiografie aortica retrograda

          ATITUDINE TERAPEUTICA:

          Monitorizare TA, Fc, PVC, diureza, presiunea în artera pulmonara, debitul cardiac

          Tratament medicamentos: Obiective:

          Combaterea durerii

          Scăderea TAs<100-l20 Arsenal terapeutic:

          Nitroprusiat de sodium 50-l00mg solvit în 500ml glucoza 5% piv asociat obligatoriu cu un betablocant -propranolol 0,5mg crescut cu 1mg la 5 min pana la FC=60-80/min sau betablocant selectiv – Labetalol, Atenolol, Metoprolol

          Se institue angiografia pentru precizarea conduitei ulterioare, concomitent cu pregătirea pentru operaţie Conduita chirurgicala imediata este preferabila – scade riscul complicaţiilor grave – în următoarele cazuri: 1. Disecţia aortei ascendente 2. Disecţia aortei descendente complicata cu afectarea unui organ vital, ruptura de aorta, extensie retrograda, incapacitatea de a controla medicamentos TA şi durerea

          Principii operatorii:

          Excizia sfâşierii intimale

          Obliterarea falsului canal

          Reconstruirea canalului aortic cu grefon

          Restaurarea competentei valvelor aortice

          Pentru aorta ascendenta – by-pass cardiopulmonar, pt aorta descendenta – by-pass parţial al inimii stângi sau şuntare directa aorta ascendenta-aorta descendenta. Tratament conservator – indicaţii: 1. Disecţie de aorta descendenta necomplicata 2. Disecţie de arc aortic 3. Disecţie cronica, necomplicata

          Ca tratament de fond se utilizează betablocante sau Ca blocante, diuretice, inhibitori de ECA, simpaticolitice

          TULBURĂRI DE RITM CARDIAC

          Aritmiile cardiace sunt tulburări în formarea şi conducerea impulsului electric cu consecinţe hemodinamice şi semnificaţii clinice.

          Clasificare după localizare: 1. Aritmii atriale 2. Aritmii ventriculare 1. ARITMII ATRIALE

          A) Extrasistole atriale

          Apar la persoane sănătoase neavând semnificaţie patologica sau la personae cu afectare cardiaca: cardiopatie ischemica, cardita reumatismala, valvulopatii

          Cauza – depolarizarea precoce a atriilor

          Tablou clinic – palpitaţii, jena precordiala, transpiraţii, lipotimii

          Ex clinic obiectiv – puls neregulat cu întreruperea succesiunii normale a bătăilor cardiace din timp în timp Tablou paraclinic – EKG – unde P în afara undelor P sinusale urmate sau nu de un complex QRS normal, pauza compensatorie postextrasistolica

          Tratament

          Renunţarea la tutun, cafea, alcool

          Administrare de sedative uşoare

          Daca nu cedează se pot administra antiaritmice uşoare

          B) Tahicardia Paroxistica Extraventriculara (TPSV)

          Tulburare de ritm generata de impulsuri emise din focare ectopice situate în etajul supraventricular. Cauza – creşterea automatismului unui centru ectopic atrial sau joncţional. Tablou clinic

          Acces de palpitaţii rapide cu debut şi sfârşit brusc.

          Semne de debit cardiac scăzut sau de insuficienta cardiaca.

          La încetarea accesului – episod poliuric Ex clinic obiectiv

          Puls rapid şi regulat cu frecventa de 160-220/min.

          TA normala, sau scăzută daca frecventa cardiaca>200 Tablou paraclinic – EKG

          Frecventa 160-220/min.

          Complexe QRS fine, neregulate.

          Unde P de sumaţie (P+T)

          Tratament 1. Manevre de stimulare vagala: compresia sau masajul sinusului carotidian, manevra Valsalva (expir forţat cu glota închisă) 2. Antiaritmice:

          ADENOZINA (FOSFOBION) iv rapid – 1f=10mg, diluat în 10ml sol ser fiziologic, se poate repetat doza

          VERAPAMIL 5-l0mg iv în 2 min, repetabil după 10 min sub controlul TA

          PROPAFENONA

          AMIODARONA

          FLECAINIDA

          PROPRANOLOL

          DIGOXIN

          3. Tratament electric – soc electric extern cu 200-400J

          4. Tratament profilactic – se administrează antiaritmice şi intre crize: CHINIDINA, PROPRANOLOL,

          AMIODARONA, SOTALOL

          C) Flutter atrial

          Tulburare de ritm cu frecventa atriala de 300/min, ritm ventricular regulat sau neregulat. Cauza – mecanisme de reintrare la nivelul atriilor Tablou clinic

          Palpitaţii rapide

          Semen de debit cardiac scăzut – ameţeli, sincope, angor

          Semen de staza retrograda (dispnee, hepatomegalie, edeme, jugulare turgescente) Ex clinic obiectiv

          Puls jugular rapid >300/min

          Jugulare turgescente

          Hepatomegalie

          Edeme

          Tablou paraclinic – EKG

          Unde P caracteristice în „dinţi de fierăstrău”

          Frecventa 300/min Tratament

          Rezolvarea accesului prin electroconversie

          Antiaritmice

          În criza: AMIODARONA, PROPAFENONA, SOTALOL, VERAPAMIL

          Pentru prevenirea crizelor – DIGITALA, PROPRANOLOL,

          AMIODARONA, CHINIDINA

          D) Fibrilaţia atriala

          Tahicardie caracterizata printr-o depolarizare anarhica a atriilor din focare ectopice, determinând o activitate contractila de 400-500/min din care doar o parte se propaga la ventricule care se contracta cu o frecventa de 160/min.

          Patogenie – focarele ectopice atriale care generează multiple impulsuri electrice determina contracţia anarhica a atriilor, ventriculele primesc mai puţine impulsuri dar se contracta normal, având o activitate total diferita de cea a atriilor Tablou clinic

          Palpitaţii, dispnee, ameţeli, crize anginoase

          Puls arterial cu bătăi neregulate care nu se modifica la effort, inspire profound sau manevre vagale

          Puls periferic < pulsul central

          Tablou paraclinic – EKG

          Unde P caracteristice (oscilaţii mici de la linia izoelectrica)

          Frecventa 400-500/min Tratament

          Rezolvarea accesului prin electroconversie – current de 100-200J, max 3 şocuri

          Antiaritmice

          În criza: AMIODARONA, PROPAFENONA, SOTALOL, VERAPAMIL

          Pentru prevenirea crizelor – DIGITALA, PROPRANOLOL,

          AMIODARONA, CHINIDINA

          Chirurgical – ablaţia fascicolului Hiss şi implantare de Pace-Maker 2. ARITMII VENTRICULARE

          A) Extrasistola ventriculara Perceperea unor zgomote neregulate la intervale de timp variabile după o succesiune de bătăi normale ale cordului

          Tablou clinic – palpitaţii Tablou paraclinic – EKG

          Complexe QRS largi cu morfologie diferita şi pauza compensatory

          Absenta undei P Tratament

          Renunţarea la tutun, cafea, alcool

          Administrare de sedative uşoare

          Antiaritmice PROPRANOLOL, CHINIDINA

          B) Tahicardia ventriculara Tahiaritmie ventriculara caracterizata prin succesiunea de +3extrasistole, cu o frecventa cardiaca >100/min Cauza – existenta unor focare ectopice ventriculare

          Tablou clinic – palpitaţii, puls slab, sincope, ameţeli, dureri anginoase, jugulare turgescente, edeme, hepatomegalie

          Tablou paraclinic – EKG

          Complexe QRS largi, fuzionate cu segmente ST şi unde T

          Activitatea atriilor este greu de definit (unde P 60-l00/min) Tratament

          Antiaritmice XILINA, PROCAINAMIDA, AMIODARONA

          Daca exista alterare hemodinamica – electroconversie 200-360J C) Flutter ventricular

          Tahicardie ventriculara rapida cu frecventa de 250/min

          Patogenie: exista focare ectopice ventriculare care descarcă impulsuri electrice şi determina contracţia anarhica a ventriculelor fara definirea polarizării şi a depolarizării. Tablou clinic – sincope, lipotimii, semen de debit cardiac scăzut, edem pulmonary acut Tablou paraclinic – EKG

          Complexe QRS largi, ample, regulate, în „dinţi de fierăstrău”

          Absenta undelor P

          Tratament – URGENTA TERAPEUTICA!

          Şocuri electrice cu energii mici

          Antiaritmice XILINA, TOSILAT DE BRETILIU

          Electroşocuri cu energii mari

          Reanimare cardio-respiratorie

          D) Fibrilaţia ventriculara

          Depolarizare anarhica care determina contracţii anarhice ale ventricolului cu imposibilitatea menţinerii unui debit cardiac normal şi care poate determina oprirea circulaţiei

          Patogenie

          Mecanisme de reintrare

          Activitate ventriculara neregulata, cu frecventa de 130-300/min, anarhica, nu realizează sistola ventriculara

          Atriile se contracta separat.

          Nu exista nici o legătură intre atrii şi ventricule Tablou clinic

          OPRIREA CIRCULAŢIEI

          Pierderea conştientei

          Apnee, respiraţie agonica

          Cianoza

          Absenta pulsului

          Midriaza

          Tratament – URGENTA TERAPEUTICA!

          1. Primul ajutor:

          Poziţia în decubit dorsal, extensia posterioara a capului, ridicarea cefei, protruzia mandibulei – manevra îndepărtează limba din orofaringe

          Îndepărtarea corpilor străini şi a secreţiilor din orofaringe

          Respiraţie gura la gura

          Masaj cardiac extern 2. Tratament specializat

          Aspiraţie orotraheala

          Intubaţie

          Traheostoma

          Ventilaţie pe balon şi masca sau mecanica

          Şocuri electrice cu energii progresiv crescânde 180, 250, 300, 360J

          3. Mecicamentos

          Combate acidoza SOL DE BICARBONAT DE SODIU 8,4%iv

          Cardiotonice ADRENALINA, ATROPINA iv

          Antiaritmice LIDOCAINA, TOSILAT DE BRETILIU

          4. Monitorizare permanenta EKG, TA, puls

          Abandonarea resuscitării:

          Coma profunda

          Lipsa activităţii electrice spontane pe EKG

          Complexe rare, <10/min, agonice pe EKG

          Linie izoelectrica +10min pe EKG

 

 

Attachments
Urgente cardiace.doc 81.5 Kb . 82 Views