1. ANGINA PECTORALA.
Cardiopatia ischemica = afecţiune degenerative a miocardului determinate de debit coronarian insufficient, care nu asigura nevoile de O2 ale miocardului.
Etiopatogenie:
Se datorează dezechilibrului intre aportul şi necesităţile de O2 ale miocardului – scăderea calibrului vaselor coronariene sau leziune organica.
Factori determinanţi:
ATS coronariana.
Arterite.
Boli congenitale.
Anevrisme coronariene.
Compresii extrinseci – pericardita constrictiva Factori favorizanţi – factorii de risc cardio-vasculari.
Clasificare OMS: 1. Cardiopatia ischemica dureroasa – angina pectorala, infarctul de miocard 2. Cardiopatia ischemica nedureroasa – moartea subita coronariana, tulburări de ritm sau de conducere, insuficienta cardiaca de origine ischemica.
Tablou clinic criza de angor:
Durere anginoasa tipica sediu retrosternal, epigastric, precordial iradiere – centrifug spre baza gatului, braţul stâng, antebraţ – marginea cubitala, ultimile 2 degete, ceafa, interscapulovertebral condiţii de apariţie – efort fizic, stress psihic, prânz copios caracter – constrictiv, senzaţie de gheara, arsura, presiune toracica, disconfort toracic durata – 2-3 min pana la max 15-20min condiţii de dispariţie – încetarea efortului, administrare de nitroglicerina şi semne de însoţire – stare de anxietate, senzaţie de moarte iminenta, palpitaţii, transpiraţii.
Examenul clinic obiectiv:
Atitudine de «spectator de vitrina» tahicardie valori tensionale crescute Tablou paraclinic în criza:
EKG – aspect normal sau modificări ale undei T – tulburare de repolarizare.
În afara crizei: teste de efort – fixează pragul de efort – pragul anginos, scintigrafie cardiaca, ecografie cardiaca cu Doppler color – fluxul sangvin prin coronare, 2D – tulburări de kinezie segmentara Cateterism coronarian, coronarografie.
Atitudine terapeutica: 1. Profilaxia crizelor de angor: – corectarea factorilor de risc cardio-vasculari, schimbarea modului de viaţă, tratament medicamentos.
Nitriţi/Nitraţi – efect vasodilatator coronarian
Nitroglicerina retard (Nitromint R – 1 tb=2,6mg) 2tb/zi dim şi seara per os, doza poate creste la 4 tb/zi, disc transdermic cu eliberare prelungita 10 – 20mg/24h, unguent.
Nitroglicerina 1 tb şi (1tb = 0,5mg) cu 5-l0 min înaintea unei activităţi care poate precipita o criza sau spray 0,4mg/doza l-2 puff şi
ISDN – isosorbiddinitrat (Maycor, Isodinit) spray şi, tablete 5,10,20mg, cp retard 20,40,50mg, se poate administra ca tratament de fond – tablete retard 40mgx2/zi sau profilactic înaintea unui efort susţinut 5-l0mg (l-2tb) şi
ISMN – isosorbidmononitrat (Mononitron, Olicard) cp retard 60mg, cps retard 20,40,60mg -admninistrare ca tratament de fond, 40-60mg/24h
Efecte secundare – rasch facial, cefalee, hTA
Beta blocante – acţionează pe receptorii beta 2 adrenergici, scad consumul de O2 al miocardului, scad contractilitatea miocardului, efect bradicardizant
Contraindicaţii: insuficienta cardiaca, bradicardie, astm bronşic, DZ, hTA, stări depresive, arteriopatie obliteranta
Neselective – Propranolol – efecte adverse!
Selective – Atenolol, Metoprolol, Betaxolol
Efecte secundare – bradicardie, dispnee, bronhoconstricţie
Se folosesc în tratamentul de fond
Blocante de calciu – blochează transportul ionic de calciu
Nifedipin, Amlodipin, Verapamil, Diltiazem
Tratament de fond
Coronarodilatatoare naturale
Amiodarona
Tratament de fond
Medicaţie metabolica – acţionează la nivelel metabolismului fibrei miocardice, împiedica remanierea miocardului
Trimetazidina (Preductal)
Antiagregante plachetare
Aspirina 75-80mg (Aspirin protect, Aspenter)
Ticlopidina
Clopidogrel (Plavix) 75mg/24h
Anxiolitice
Diazepam, Nitrazepam, Oxazepam Strategia de tratament: 1.in criza – stoparea efortului fizic, nitroglicerina şi 1tb repetat la 5 min (<3 în 15 min), spray 1puff şi repetat la 5 min (<3 în 15 min) 2. Tratament cronic – f de gravitate – asocierea principalelor clase de medicamente
Forme uşoare – beta blocant/Ca blocant/betablocant + Ca blocant
Forme moderate/severe – Ca blocant + nitrat/Ca blocant +nitrat +beta blocant
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Necroza miocardica consecutiva unei ocluzii coronariene acute. Etiopatogenie:
La fel cu angina pectorala Simptomatologie:
Durere anginoasa – instalata brusc, adesea noaptea, de intensitate f mare, determina stare de panica, durează > 30min, nu cedează la nitroglicerina, cedează la Morfina, poate iradia în zona medio-sternala, baza gatului, umeri, marginea cubitala a antebraţului stâng, poate lipsi la diabetici sau personae în vârstă cu ATS cerebrala – ischemie silenţioasă
HTA precoce şi agresiva pana la colaps cu semen de hipoperfuzie periferica – extremităţi reci, cianotice, tahicardie, tahipnee
Hipertermie (max 38gr), apare în primele 24-48 de ore, durează aprox 7 zile, reprezintă un element de gravitate
Semne de însoţire: slăbiciune, ameţeli, transpiraţii, greata, vărsătura, palpitaţii, anxietate, agitaţie
Examenul clinic obiectiv: paloare tegumentara, extremităţi reci, puls tahicardic, ascultatia cordului -tulburari de ritm/frecătura pericardica/sufluri cardiace
Paraclinic:
EKG (monitorizare continua EKG – tulburări grave de ritm!) 1. Unda Q patologica 2. Supradenivelare de sgm ST
3. Unda T negativa
Unda T giganta – infarct supraacut
Toate cele 3 semne – infarct subacut
Unda Q persistenta, unda T negativa – infarct cronic
Supradenivelare de sgm ST care se uneşte cu unda T formând o unda monofazica giganta – marea unda Parde – infarct acut examenul sângelui
Sindrom de miocardocitoliza – TGO creste în 8-l2 ore, se menţine 7 zile, CPK creste în primele 3 ore, se menţine 4 zile (cea mai filela fracţiune – CPK-MB), LDH creste în primele 24 de ore, se menţine 14 zile
Sindrom inflamator
Sindrom de stress – hiperglicemie, glicozurie alte investigaţii (după rezolvarea urgentei)
Scintigrafie miocardica, ecografie cardiaca, coronarografie, angiocardiografie izotopică, RMN
CONDUITA TERAPEUTICA:
Obiective:
Calmarea durerii
Calmarea anxietăţii
Prevenirea complicaţiilor
Scăderea zonei de necroza
Repermeabilizarea zonei de infarct Strategie:
Repaus la pat absolut
Antalgice – Piafen, Mialgin, Morfina
O2 – terapie
Nitriţi/Nitraţi – nitroglicerina şi/piv
Antiagregant plachetar – Heparina/Fraxiparina sub control TE, TS, IQ, INR
Antiaritmic – Xilina 1% (daca TA este normala şi FC>70/min)
Anticoagulante orale – Trombostop
Antiagregante orale – Aspenter, Plavix
Beta blocant + Nitrit (coronarodilatator) – daca FC>60, Tas>120, fara dispnee, ICStg, tb de conducere
Inhibitor de enzima de conversie – Captopril, Enalapril
Ca blocant – Nifedipin
Daca infarctul a fost surprins în primele 6 ore de la debut – stadiul acut – se încearcă reperfuzia miocardului prin:
Tromboliza (Streptokinaza, Urokinaza iv)
Angioplastie percutana transluminala + tromboliza intracoronariana
Angioplastie coronariana prin by-pass aorto-coronarian
Daca infarctul este surprins după 6 ore de la debut se institute tratament de susţinere, de fond, medicamentos.
Bolnavul ramane în repaus absolut 3-4 zile în serviciu de ATI, activitatea fizica se reia treptat. Dieta – predominent hidrica în primele 24-48 de ore, după 48 de ore – se îmbogăţeşte cu alimente uşor degerabile, din a doua săptămână dieta aproape normala cu excluderea alimentelor greu digerabile, hiposodata.
CRIZA DE HTA
HTA – sidrom caracterizat prin creşterea PA sistolice şi diastolice peste valorile normale. Clasificarea HTA – 1999
TA optima – Tas<120, Tad<80 TA normala – Tas<130, Tad<85
La limita superioara – Tas=130-l39, Tad=85-89
HTA grd I – Tas =140-l59, Tad=90-99
HTA grd II – Tas=160-l79, Tad=100-l09
HTA grd III – Tas= >180, Tad>110
Urgente hipertensive: 1. Urgente extreme – cu risc vital, necesita scăderea TA în max 1 ora – impugn tratament parenteral
Encefalopatia hipertensiva
EPA
Hemoragia cerebro-meningeala
Disecţia de aorta
Eclampsia
Criza de feocromocitom
HTA+IMA
2. Urgente simple – necesita scăderea TA în aprox 24 de ore, tratament per os
HTA accelerate sau maligna
Preeclampsia
Angor instabil
HTA perioperatorie
! TA va fi scăzută sub cotele de risc (Tad = 100-l10, TAs cu 20-30 mmhg) fara a se încerca normalizarea imediata.
Medicaţia de urgenta:
A.parenteral
NITROPRUSIAT DE SODIU 50mg în 250mg de glucoza 5% – PIV
NITROGLICERINA 5mg în 250 mg glucoza 5 % PIV
DIAZOXID – vasodilatator – 300mg iv rapid, repetabil la 4-6h
LABETALOL – 20mg bolus apoi 20-80mgla 10minsau piv
ENALAPRIL
RESERPINA iv
FUROSEMID iv
DIAZEPAM iv b. oral
NIFEDIPIN tb 20mg, 2tb şi, efect în 20 min, repetabil
CLONIDINA 0,2mg şi sau per os
CAPTOPRIL şi
TA se măsoară la fiecare 15 min în prima ora, 30min a doua ora, apoi o data pe ora Particularităţi terapeutice: 1. HTA + IVStg
Diazepam 10-20mg iv
Furosemid 40-80mg iv
Nitroglicerina
Lanatozid – tonic cardiac – 1f
CI – diazoxid 2. Encefalopatia hipertensiva
Scade HTA + reduce edemul cerebral
Nitroprusiat
Furosemid 40-60mg iv
Diazepam 10mg iv
Manitol 20% piv 100-l50ml sau glucoza 33%100ml+sulfat de Mg20%10ml
Papaverina 40mg + furosemid 80mg 3. Criza de feocromocitom
Fentolamina l-5mg ivrepetabil la 30-60min
Propranolol 5mg iv 4. Eclampsia
Ketanserina 10mg iv sau labetalol sau diazoxid
Sulfat de magneziu 20%10ml iv sau diazepam 10mg iv la 4-6 h (anticonvulsivant) 5. Disecţia de aorta
Nitroprusiat asociat cu betablocant (propranolol)
Labetalol
DISECŢIA DE AORTA
Dezvoltarea brusca a unei rupturi a intimei aortei prin care pătrunde o coloana de aer sangvina propulsata în peretele aortei distrugând media şi decolând intima de adventice
Etipatogenie:
Degenerarea ţesutului elastic şi colagenic al peretelui aortic consecutiv unei traume cronice (HTA). Factori predispozanţi:
Defecte congenitale ale ţesutului conjunctiv
Anomalii congenitale ale aparatului cardio-vascular
Placa de aterom ulcerata
Arterite Factori declanşatori:
Cateterism.
By-pass aorto-coronarian.
Puseu hipertensiv cu Tas>160.
Traumatism thoracic Tablou clinic:
Durere intense, brusc instalata, insuportabila, sfâşietoare, lancinanta, cu tendinţa de a-se deplasa sediul iniţial toracic anterior (în funcţie de traiectul disecţiei), cu iradiere în gat, ceafa, dinţi, maxilar)
Transpiraţii reci, greata, vărsătura, leşin, slăbiciune, anxietate extrema
Sincopa, paraplegie, durere în membre +/- absenta pulsului
Semne fizice – TA crescuta iniţial, ulterior prăbuşită în caz de soc cardiogen, anomalii de puls (absenta, diminuare, duplicare, asimetrie), suflu pe marginea dreapta a sternului – semn de regurgitare aortica, tulburări neurologice
Semne de disecţie distala – insuficienta renala, tulburări de irigaţie a membrelor inferioare Paraclinic:
Anemie posthemoragica, leucocitoza cu neutrofilie, LDH crescut, creşterea bilirubinei
EKG – hipertrofie ventriculara stg, absenta semnelor de ischemie acuta Confirmarea diagnosticului:
Echocardiografie
Rx toracic
TE, RMN
Angiografie aortica retrograda
ATITUDINE TERAPEUTICA:
Monitorizare TA, Fc, PVC, diureza, presiunea în artera pulmonara, debitul cardiac
Tratament medicamentos: Obiective:
Combaterea durerii
Scăderea TAs<100-l20 Arsenal terapeutic:
Nitroprusiat de sodium 50-l00mg solvit în 500ml glucoza 5% piv asociat obligatoriu cu un betablocant -propranolol 0,5mg crescut cu 1mg la 5 min pana la FC=60-80/min sau betablocant selectiv – Labetalol, Atenolol, Metoprolol
Se institue angiografia pentru precizarea conduitei ulterioare, concomitent cu pregătirea pentru operaţie Conduita chirurgicala imediata este preferabila – scade riscul complicaţiilor grave – în următoarele cazuri: 1. Disecţia aortei ascendente 2. Disecţia aortei descendente complicata cu afectarea unui organ vital, ruptura de aorta, extensie retrograda, incapacitatea de a controla medicamentos TA şi durerea
Principii operatorii:
Excizia sfâşierii intimale
Obliterarea falsului canal
Reconstruirea canalului aortic cu grefon
Restaurarea competentei valvelor aortice
Pentru aorta ascendenta – by-pass cardiopulmonar, pt aorta descendenta – by-pass parţial al inimii stângi sau şuntare directa aorta ascendenta-aorta descendenta. Tratament conservator – indicaţii: 1. Disecţie de aorta descendenta necomplicata 2. Disecţie de arc aortic 3. Disecţie cronica, necomplicata
Ca tratament de fond se utilizează betablocante sau Ca blocante, diuretice, inhibitori de ECA, simpaticolitice
TULBURĂRI DE RITM CARDIAC
Aritmiile cardiace sunt tulburări în formarea şi conducerea impulsului electric cu consecinţe hemodinamice şi semnificaţii clinice.
Clasificare după localizare: 1. Aritmii atriale 2. Aritmii ventriculare 1. ARITMII ATRIALE
A) Extrasistole atriale
Apar la persoane sănătoase neavând semnificaţie patologica sau la personae cu afectare cardiaca: cardiopatie ischemica, cardita reumatismala, valvulopatii
Cauza – depolarizarea precoce a atriilor
Tablou clinic – palpitaţii, jena precordiala, transpiraţii, lipotimii
Ex clinic obiectiv – puls neregulat cu întreruperea succesiunii normale a bătăilor cardiace din timp în timp Tablou paraclinic – EKG – unde P în afara undelor P sinusale urmate sau nu de un complex QRS normal, pauza compensatorie postextrasistolica
Tratament
Renunţarea la tutun, cafea, alcool
Administrare de sedative uşoare
Daca nu cedează se pot administra antiaritmice uşoare
B) Tahicardia Paroxistica Extraventriculara (TPSV)
Tulburare de ritm generata de impulsuri emise din focare ectopice situate în etajul supraventricular. Cauza – creşterea automatismului unui centru ectopic atrial sau joncţional. Tablou clinic
Acces de palpitaţii rapide cu debut şi sfârşit brusc.
Semne de debit cardiac scăzut sau de insuficienta cardiaca.
La încetarea accesului – episod poliuric Ex clinic obiectiv
Puls rapid şi regulat cu frecventa de 160-220/min.
TA normala, sau scăzută daca frecventa cardiaca>200 Tablou paraclinic – EKG
Frecventa 160-220/min.
Complexe QRS fine, neregulate.
Unde P de sumaţie (P+T)
Tratament 1. Manevre de stimulare vagala: compresia sau masajul sinusului carotidian, manevra Valsalva (expir forţat cu glota închisă) 2. Antiaritmice:
ADENOZINA (FOSFOBION) iv rapid – 1f=10mg, diluat în 10ml sol ser fiziologic, se poate repetat doza
VERAPAMIL 5-l0mg iv în 2 min, repetabil după 10 min sub controlul TA
PROPAFENONA
AMIODARONA
FLECAINIDA
PROPRANOLOL
DIGOXIN
3. Tratament electric – soc electric extern cu 200-400J
4. Tratament profilactic – se administrează antiaritmice şi intre crize: CHINIDINA, PROPRANOLOL,
AMIODARONA, SOTALOL
C) Flutter atrial
Tulburare de ritm cu frecventa atriala de 300/min, ritm ventricular regulat sau neregulat. Cauza – mecanisme de reintrare la nivelul atriilor Tablou clinic
Palpitaţii rapide
Semen de debit cardiac scăzut – ameţeli, sincope, angor
Semen de staza retrograda (dispnee, hepatomegalie, edeme, jugulare turgescente) Ex clinic obiectiv
Puls jugular rapid >300/min
Jugulare turgescente
Hepatomegalie
Edeme
Tablou paraclinic – EKG
Unde P caracteristice în „dinţi de fierăstrău”
Frecventa 300/min Tratament
Rezolvarea accesului prin electroconversie
Antiaritmice
În criza: AMIODARONA, PROPAFENONA, SOTALOL, VERAPAMIL
Pentru prevenirea crizelor – DIGITALA, PROPRANOLOL,
AMIODARONA, CHINIDINA
D) Fibrilaţia atriala
Tahicardie caracterizata printr-o depolarizare anarhica a atriilor din focare ectopice, determinând o activitate contractila de 400-500/min din care doar o parte se propaga la ventricule care se contracta cu o frecventa de 160/min.
Patogenie – focarele ectopice atriale care generează multiple impulsuri electrice determina contracţia anarhica a atriilor, ventriculele primesc mai puţine impulsuri dar se contracta normal, având o activitate total diferita de cea a atriilor Tablou clinic
Palpitaţii, dispnee, ameţeli, crize anginoase
Puls arterial cu bătăi neregulate care nu se modifica la effort, inspire profound sau manevre vagale
Puls periferic < pulsul central
Tablou paraclinic – EKG
Unde P caracteristice (oscilaţii mici de la linia izoelectrica)
Frecventa 400-500/min Tratament
Rezolvarea accesului prin electroconversie – current de 100-200J, max 3 şocuri
Antiaritmice
În criza: AMIODARONA, PROPAFENONA, SOTALOL, VERAPAMIL
Pentru prevenirea crizelor – DIGITALA, PROPRANOLOL,
AMIODARONA, CHINIDINA
Chirurgical – ablaţia fascicolului Hiss şi implantare de Pace-Maker 2. ARITMII VENTRICULARE
A) Extrasistola ventriculara Perceperea unor zgomote neregulate la intervale de timp variabile după o succesiune de bătăi normale ale cordului
Tablou clinic – palpitaţii Tablou paraclinic – EKG
Complexe QRS largi cu morfologie diferita şi pauza compensatory
Absenta undei P Tratament
Renunţarea la tutun, cafea, alcool
Administrare de sedative uşoare
Antiaritmice PROPRANOLOL, CHINIDINA
B) Tahicardia ventriculara Tahiaritmie ventriculara caracterizata prin succesiunea de +3extrasistole, cu o frecventa cardiaca >100/min Cauza – existenta unor focare ectopice ventriculare
Tablou clinic – palpitaţii, puls slab, sincope, ameţeli, dureri anginoase, jugulare turgescente, edeme, hepatomegalie
Tablou paraclinic – EKG
Complexe QRS largi, fuzionate cu segmente ST şi unde T
Activitatea atriilor este greu de definit (unde P 60-l00/min) Tratament
Antiaritmice XILINA, PROCAINAMIDA, AMIODARONA
Daca exista alterare hemodinamica – electroconversie 200-360J C) Flutter ventricular
Tahicardie ventriculara rapida cu frecventa de 250/min
Patogenie: exista focare ectopice ventriculare care descarcă impulsuri electrice şi determina contracţia anarhica a ventriculelor fara definirea polarizării şi a depolarizării. Tablou clinic – sincope, lipotimii, semen de debit cardiac scăzut, edem pulmonary acut Tablou paraclinic – EKG
Complexe QRS largi, ample, regulate, în „dinţi de fierăstrău”
Absenta undelor P
Tratament – URGENTA TERAPEUTICA!
Şocuri electrice cu energii mici
Antiaritmice XILINA, TOSILAT DE BRETILIU
Electroşocuri cu energii mari
Reanimare cardio-respiratorie
D) Fibrilaţia ventriculara
Depolarizare anarhica care determina contracţii anarhice ale ventricolului cu imposibilitatea menţinerii unui debit cardiac normal şi care poate determina oprirea circulaţiei
Patogenie
Mecanisme de reintrare
Activitate ventriculara neregulata, cu frecventa de 130-300/min, anarhica, nu realizează sistola ventriculara
Atriile se contracta separat.
Nu exista nici o legătură intre atrii şi ventricule Tablou clinic
OPRIREA CIRCULAŢIEI
Pierderea conştientei
Apnee, respiraţie agonica
Cianoza
Absenta pulsului
Midriaza
Tratament – URGENTA TERAPEUTICA!
1. Primul ajutor:
Poziţia în decubit dorsal, extensia posterioara a capului, ridicarea cefei, protruzia mandibulei – manevra îndepărtează limba din orofaringe
Îndepărtarea corpilor străini şi a secreţiilor din orofaringe
Respiraţie gura la gura
Masaj cardiac extern 2. Tratament specializat
Aspiraţie orotraheala
Intubaţie
Traheostoma
Ventilaţie pe balon şi masca sau mecanica
Şocuri electrice cu energii progresiv crescânde 180, 250, 300, 360J
3. Mecicamentos
Combate acidoza SOL DE BICARBONAT DE SODIU 8,4%iv
Cardiotonice ADRENALINA, ATROPINA iv
Antiaritmice LIDOCAINA, TOSILAT DE BRETILIU
4. Monitorizare permanenta EKG, TA, puls
Abandonarea resuscitării:
Coma profunda
Lipsa activităţii electrice spontane pe EKG
Complexe rare, <10/min, agonice pe EKG
Linie izoelectrica +10min pe EKG
